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主讲人：
许剑民医院普外科副主任、结直肠外科主任
结直肠癌是世界范围内最常见的消化系统恶性肿瘤之一。约25%的结直肠癌病人在首诊时即发现有同时性肝转移，25%～50%的病人会发生异时性肝转移。60%的结直肠癌病人死亡是由肝转移导致，无法切除的肝转移病人中位生存时间为2.3～21.3个月。尽管结直肠癌肝转移的治疗方法有多种，但肝切除是惟一有可能治愈的手段。25%～50%获得R0切除的病人生存期5年。近年来，随着多学科综合治疗协作组（MDT）模式的推广，靶向药物的应用及外科技术的进步，肝转移手术切除率明显提高。然而，如何制定精准的个体化治疗方案仍存在争议。
在此次课程中，来自医院的许剑民教授为大家讲解了肠癌肝转移同期手术的操作要点。同时，他还分享了自己团队-年完成的例肠癌肝转移同期手术切除的经验：肠癌肝转移同期手术切除后5年存活率与Ⅲ期大肠癌术后相近；而且，同期手术切除与分期手术切除相比，术后并发症发生率未增加，总生存期（overallsurvival，OS）与无病生存期（disease-freesurvival，DFS）二者差异无统计学意义。
手术演示视频病历简介
患者：女性，33岁,CEA26.5
直肠癌合并肝脏、肺部转移
病理：腺癌Ⅱ期
CT：肝脏、肺部转移灶。
MRI：直肠病灶有异常淋巴结
下面，小梯还为您带来肠癌肝转移的同期手术的相关扩展，供您参考！
结直肠癌肝转移的手术适应证
可切除的结直肠癌肝转移传统适应证为：（1）结直肠原发灶能够根治性切除。（2）肝转移灶累及单叶。（3）肝转移灶≤4个。（4）肝转移灶最大直径5cm。（5）切缘1cm。（6）不伴有其他远处转移或腹腔和肝门部淋巴结转移。随着外科器械和技术的进步，以及对肝脏解剖认识的深入，适应证也在不断扩大。目前多数学者主张选择非解剖性肝切除，尤其是肝转移数目多、分布广，预计残余肝体积不足，非解剖性肝切除可提高肝转移切除率，降低术后肝功能衰竭发生率，同时也不增加术后复发率。即使术后再发生肝转移，仍有可能手术切除。另外，由于转移灶与肝内血管关系密切，故只要能保证切缘阴性，即可实现根治性切除。对于伴有可切除的肝外转移灶（主要是肝门部淋巴结、肺和腹腔），也应同时切除。目前拓展适应证为：（1）肝转移灶甚至肝外转移可以R0切除。（2）充足的肝容量，同时性转移术后肝容量≥50%，异时性转移术后肝容量≥30%。（3）保留肝脏解剖功能。
结直肠癌肝转移的手术方式选择
微创手术
目前，腹腔镜手术已经成为结直肠癌手术的标准方案，对比传统的开腹手术，能改善病人术后胃肠道功能恢复，缩短住院时间，不影响长期生存。许剑民教授团队通过分析36例行微创同步切除（包含腹腔镜和达芬奇机器人手术）和36例行开放同步切除的结直肠癌肝转移病人的资料发现，微创组术中失血少，术后肠道功能恢复快，住院时间显著减少，而病人总生存期和无瘤生存期之间差异无统计学意义；进一步分析表明，双微创手术对于特定的病人，同样是安全可行的。且微创切除手术后快速康复可以让病人早期接受辅助治疗。近年来，机器人手术系统的引入给微创外科带来了革命性的变化。该系统的技术优势体现了未来微创外科发展趋势，更直观、更精确、更便利，可以远程操控。但是，机器人手术系统与腹腔镜手术比较，尚未体现出足够的优势。然而，随着临床数据的积累和机器人手术系统的更新换代，机器人手术系统的未来令人期待。
手术联合局部治疗
对于某些解剖位置不佳的肝转移灶（如位置较深或毗邻重要脉管），手术切除可能导致残余肝体积不足。局部治疗(射频、微波等)可作为R0手术切除的替代方案。该法具有创伤小，安全性高的优点，但局部复发率较高。既往的研究显示，射频治疗结直肠癌肝转移的5年存活率为15%～48%，局部复发率已降到5.2%～8.8%，但仍显著高于手术切除后局部复发率。因此，局部治疗在结直肠癌肝转移中有一定的地位，但仍无法取代手术的作用。对于不可单纯切除的病人，可以考虑通过手术切除联合射频消融达到根治效果。
联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy,ALPPS）对于预期剩余肝脏体积较小的结直肠癌肝转移病人，门静脉栓塞治疗可以使病灶侧肝脏萎缩，预期剩余肝脏代偿性增生后再行手术切除，从而增加了病人的手术机会，但其缺点是肝脏代偿增生较慢。ALPPS降低了术后肝衰竭发生率，提供了与其他技术相比最大程度上的肝脏增生，缩短两次肝切除间隔，降低了肿瘤进展的机会。二次手术间隔为9～14d，左外叶体积增加74.0%～87.2%，病人术后1、2年的存活率分别为73%、59%。但术后并发症发生率为53%～68%，术后病死率为0～28%。因此，选择该手术方式是基于常规方法无法达到切除，故只能是一种补救方法。
综上所述，手术时机和手术方式的选择须从原发病灶情况（部位、是否有出血、梗阻或穿孔）、转移灶情况（位置、大小、数目和与重要血管关系）、病人情况（身体和经济条件）医院科室的医疗水平综合考虑，由MDT、病人及其家属共同决定。同时结合局部治疗手段，如HAI化疗、射频消融和微波等，实施个体化精准治疗，从而改善病人生存质量和延长生存时间
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