01病例讨论
“针对PD术后导致的胰瘘和腹腔内出血，通过胰管外引流而成功恢复的病例”
02术后经过摘要
医院进行胆总管下段肿瘤进行PD术（是否标准术式？不明确：胆管放T管，胰管中放掉落式支撑管）
术后第2天发热38℃以上、从腹腔引流浑浊引流液，含有少量胆汁，淀粉酶比血清高值。引流量-ml，T管引流ml，发热持续存在?2周后出现出血症状，进行血管造影和栓塞，血管造影不理想
3周后再次出现出血症状，进行血管造影和栓塞，血管造影不理想
因全身状态不良而转院，进行开腹手术：胰肠吻合上缘至背面有缝合口漏，存在血液凝块。把部分空肠在胆管空肠吻合部与胰管空肠吻合中间切除并闭合。拆开吻合，切除掉胰肠吻合处的部分空肠。在胰腺断面找到胰管，直接用引流管进行胰管引流。胰管引流管经过另外一个空肠段进行体外引流，直接关腹。
之后逐渐改善，第57天出院。
03诊断
作为PD术后胰瘘引起的腹腔内出血的处理上，有良好的结果。
*以上为火箭军特色医学中心考虑的诊断。
04论考
第一次手术后第2天，引流液的淀粉酶高（正常的3倍以上）、有发热。进行对症治疗也改善不了全身状态。在这个阶段诊断胰瘘是很明确的。
两次出血时的介入动脉治疗都不成功。
胆胰彻底分离之后，再插入这根引流管作为外引流，是这次成功的要点（胰腺断面平滑，找到胰管给插入体外引流管容易）。
05结论
早期应明确意识到胰瘘，并进行根治性的处理。
虽然经过血管栓塞术也有可以得到良好治疗效果的病历报告，但即使暂时可以止血，胰瘘的状态还持续存在的话，因此再次出血的风险就很大。所以不应该依靠血管栓塞术。考虑到救命效果时候，要留意不精准的血管栓塞术的效果不是很可靠。
原因是胰漏，再次手术就是根治性的处理方法，应尽早进行。胰腺断面由于肉芽组织的生长而变光滑，胰管反而比初次手术时候更容易找到。所以应该毫不犹豫地进行再次手术。
胰管引流管经过空肠做成外漏化的周宁新主任的方式是一个很好的方法。但是，手术后经过5年以上，就胰管变狭窄的可能性很大，因此为不被瘢痕组织阻碍愈合，使得胰管黏膜与空肠粘膜的距离接近，便于容易粘膜转移较好。
幕内雅敏教授的PD二期手术法有特点，在第一次手术中他不进行胰肠吻合，而只做预先胰管外瘘关腹，3个月后再次手术完成胰肠吻合。用这个方法就没有手术死亡病历等成绩。作为外科医生可尊敬的事情。这符合中山恒明教授的手术原则条件。
在中国，不作胰管外瘘的医生占半数，应该向幕内雅敏教授精神学习。如果今后有改良手术方法，可以使得胰肠吻合的胰瘘变零时，应到时再次讨论胰管外瘘的适合与否。