本文关键词：婴幼儿乙肝
前几天在网上，有个孩子的妈妈向我咨询。她介绍了孩子的情况：
男孩，三岁，做肝功能抽血检查时发现转氨酶ALT86U/L，AST90U/L，进一步检查发现是乙肝大三阳，乙肝病毒DNA6.x。
我进一步询问病史，发现孩子妈妈本身也是乙肝大三阳患者，孩子的乙肝应该是母亲传染给孩子的，因此母亲显得十分歉疚和着急。
她问：“李大夫，我家孩子刚三岁就得了乙肝该怎么办啊？”她的焦急和担心溢于言表。
我解释道：“我国是乙肝大国，母婴传播是它的一个主要传播途径。”
我们曾经在科普文章中介绍了：慢性乙型肝炎的一些知识（点击阅读），那么本期我们聊聊对于婴幼儿的乙肝该如何预防和处理。
1为什么婴幼儿会得乙肝？乙肝(HBV)是我国的法定乙类传染病。尽管年WHO建议将乙肝疫苗纳入婴儿常规免疫，但是乙肝慢性携带者总数仍在不断增加。
年全球约有2.5亿HBV慢性感染者，其中仅9%慢性乙型病毒性肝炎患者得到诊断，仅8%的患者得到抗病毒治疗。
WHO估计每年仍有约80万人死于HBV感染相关疾病，乙肝仍严重威胁人类的健康。
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乙肝病毒可存在于血液、唾液、精液等体液中，母婴传播是HBV感染的最主要传播途径。
我国现有的慢性感染者中，大部分是通过母婴传播感染的。
大多数HBV相关疾病死亡是由于出生时或出生后最初几年感染HBV导致的。感染越早，发生慢性感染的可能性越大，预后越差。
婴幼儿感染大多因患有乙肝的母亲在分娩过程中出现胎盘撕裂或创伤，造成婴儿黏膜与受感染母亲体液接触而感染，其中乙肝ｅ抗原(HBeAg)阳性母亲具有更高的传染性，其孩子感染的风险为70%-90%。
婴幼儿HBV感染后的病情进展与初始HBV感染时的年龄相关，90%的围生期HBV感染患儿会进展至慢性乙肝，25%-50%的1-5岁HBV感染患儿进展至慢性乙肝，而５岁以后感染者进展至慢性乙肝的风险大大减低，仅为5%-10%，因此年龄越大时感染，发生慢性乙肝的风险越小。
2婴幼儿得了乙肝是否需要治疗？在这些感染了乙肝的婴幼儿中有3%-5%的患儿在成年前就发展至肝硬化，0.01%-0.03%的患儿可发展为肝癌。
这类人群肝癌整体发病率上升至每年9%-25%，肝硬化发病率上升至2%-3%。
因此，对于婴幼儿乙肝不能放任，恰当的治疗非常重要！
儿童抗乙肝病毒治疗的目标是通过长期有效的抗病毒治疗减轻肝脏的炎症和纤维化，阻止或延缓疾病进展，避免肝硬化和失代偿性肝病，减少肝细胞癌发生，延长生存期和提高生存质量。
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按照目前指南，这些患儿是否需要抗病毒治疗需要依据患儿的年龄、血清丙氨酸氨基转移酶水平（ALT）、HBVDNA水平、乙型肝炎e抗原（HbeAg）以及是否合并肝硬化等因素来综合决定。
如果有持续ALT水平的升高，提示有肝脏的炎症破坏，应该考虑抗病毒治疗。
但对于婴幼儿来说，在首次发现ALT水平升高后，建议观察６个月再考虑是否开始治疗，因为ALT水平升高可能是其他感染性疾病或自发性HBeAg血清转化所致，暂时并不需要抗病毒治疗。
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目前被批准的有5种药物可用于HBV感染儿童的治疗，即干扰素α、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替诺福韦。
干扰素α可用于1岁以上的儿童，拉米夫定需要在3岁以上方可使用，阿德福韦及替诺福韦用于12岁及以上，而恩替卡韦需满16岁。
发病越早、年龄越小的患儿，抗病毒治疗效果越好，建议长期治疗。
3如何预防婴幼儿乙肝?对于婴幼儿乙肝，预防是关键。如何预防？详细了解乙肝的状态是关键！发病越早、年龄越小的患儿，抗病毒治疗效果越好，建议长期治疗。
有很多母亲在怀孕时甚至怀孕后都不知道自己有乙肝，因而忽视了对胎儿出生时的防护。胎儿出生后没有检测出乙肝不代表就不会得乙肝，接种乙肝疫苗也不代表就不会得乙肝。
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这里要指出的是，婴儿出生或１月龄时检测外周血HBsAg或HBV-DNA阳性表明婴儿暴露HBV，不代表婴儿已经感染了HBV。婴儿是否真的感染了HBV一般是在接种第３针乙型肝炎疫苗１个月后检测HBsAg或HBV-DNA，评价其是否是慢性HBV感染。
因此，以上这些均需要做动态的乙肝状态监测！
▲目前，预防HBV母婴传播的主要有以下几个方面：
●对所有孕妇筛查HBsAg和HBeAg。如有条件，对HBsAg阳性孕妇定量检测HBV-DNA；
●对HBsAg阴性母亲的新生儿进行乙肝疫苗免疫(我国自年开始对新生儿接种乙肝疫苗，年国家开始对新生儿免费接种乙肝疫苗。)；
●对HBsAg阳性母亲的新生儿进行乙肝疫苗(主动免疫)和乙肝免疫球蛋白(被动免疫)联合免疫，重点是HBeAg阳性孕妇所生的新生儿；
●对HBV-DNA高病毒载量(＞IU/mL)或有肝硬化、肝纤维化的孕妇，可于妊娠中后期服用抗病毒药物，孕妇使用抗病毒药物疗程未定，大部分在妊娠28-32周左右用药，可于产后0-3个月停药，并在停药后密切监测患者的血清学生化指标变化；
●在分娩过程中应注意对胎儿的防护，避免母亲的血液或体液与胎儿的破损粘膜接触。
●HBsAg阳性母亲的婴儿完成第３针乙肝疫苗后1-5个月检测HBsAg和抗-HBsAb，对HBsAg阳性婴儿进行监测和随访；对抗-HBsAb阴性婴儿补种乙肝疫苗。
▲作为乙肝母亲可能还关心以下几个问题：
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①分娩方式是否对胎儿感染乙肝有影响？
无论是剖宫产还是经阴道分娩，做好防护很关键，分娩中的感染取决于母亲血液的病毒水平，而不是分娩方式，尤其对于病毒处于强阳性的孕妇来说。
②口服抗病毒药物是否对胎儿有影响？
很多母亲担心口服抗病毒药物可能会影响胎儿的发育，引起胎儿畸形。
目前美国FDA将核苷类抗乙肝病毒药物恩替卡韦、阿德福韦和拉米夫定归C类，对胚胎的安全性低；替比夫定和替诺福韦归B类，目前还没有A类的抗乙肝病毒药物，因此这种顾虑是存在的，但是另一方面也要考虑到孕妇如果处于高病毒复制状态也会造成胎儿感染乙肝机率明显上升，这样的后果则更加严重！
建议孕妇在充分的知情同意后，当需要抗病毒治疗时不应该拒绝，选用相对安全性高的抗病毒药物就可以。
小贴士：根据药物可能对胎儿的不良影响，一般将药物分为5类(年美国FDA制定)：
A类：已证实此类药物对胎儿没有不良影响，是最安全的一类。
B类：动物实验已证明此类药物对子代无危害，但未在人类进行充分的研究。动物试验证实有副作用，但也未在人类的研究中得到证实。多种药物属于此类，如青霉素和磺胺等。
C类：动物实验证明对胎畜有副作用(致畸或杀死胚胎)，但未在人类研究中得到证实；或动物和人类均未有充分的研究。这类药物临床选用最为困难，而妊娠期很多常用药物均属于这类药物。
D类：对胎儿的危害性有明确证据，只有在抢救危重病人时考虑使用。
X类：在动物和人的研究均证实，它可使胎儿异常，对人和动物有危害而无益。这类药物孕妇禁用。
③哺乳是否会让刚出生的婴儿得上乙肝？
乙肝母亲是可以进行哺乳的，乙肝病毒在母乳中几乎很少，加上婴儿出生后的母婴阻断措施，哺乳并不增加婴儿感染HBV的风险。另外即使产妇吃着抗乙肝病毒药物，这些药物在乳汁含量很低，目前各大指南中均提示使用抗病毒药物产后母乳喂养不是禁忌。
直接抗病毒药物(DAA)的出现让丙肝(HCV)已经变成可以治愈的疾病了，但是对慢性乙肝(HBV)的治疗却还任重而道远，目前所有的慢性乙肝药物治疗方案均不能有效清除体内共价闭合环状DNA(cccDNA)而达到完全治愈。
在期待有更好抗乙肝药物出现的同时，我们更应该做好防控：将目前导致慢性乙肝的主要传播途径——母婴传播途径切断，这或许比彻底治愈慢性乙肝更有意义！
作者：李照（医院肝胆外科主任医师、医学博士）
配图：网络
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