强直性脊柱炎（AS）是临床上常见的自身免疫病之一，AS合并血栓国内外报道不多，且多为个案报道，多为单部位的静脉或动脉血栓，现将1例极为少见的AS合并多发动脉血栓报告如下，并复习国内外相关文献，以期提高对AS合并动脉血栓的认识，并探讨其发病机制，旨在有效治疗改善预后。
1．病例摘要
患者，男性，44岁，主因：间断腰背痛20余年，左侧肢体酸胀14d于年10月21日入院。年受凉后出现腰背痛，休息时加重，活动后缓解，伴晨僵，持续时间约10min，医院未明确诊断，给予止痛药（具体不详）口服治疗，疼痛缓解，后渐出现翻身困难及足跟痛。
年无明显诱因出现双髋关节疼痛，不能行走，于我院行骨盆Ｘ线片示骶髂关节破坏，实验室检查ＨLＡ-Ｂ27抗原阳性，诊断“强直性脊柱炎”，未遵嘱治疗，自行口服中药治疗，症状逐渐好转。
年出现双眼发红、畏光，医院，诊断“虹膜炎”，给予对症治疗效果佳，后间断发病，平均1次／1.5年，均对症治疗好转。
年5月7日提重物后感左小腿酸痛、憋胀，左足麻木，伴出汗、面色苍白，约1h后症状自行缓解。
年5月14日再次感左小腿憋胀、疼痛，左足发凉、发白，行足部按摩70+d，上述症状稍缓解。
年10月7日17时劳累后出现左上肢疼痛、左手麻木、面色苍白、出汗、双手、双腿抽搐，牙关紧闭，失语，烦躁，呕白沫，神志不清，不伴发热、头痛，医院神经内科，行颅脑磁共振成像（MRI）、四肢血管彩色多普勒超声等检查考虑“脑梗死可能性大、症状性癫痫、左侧股浅至动脉血栓形成、左锁骨下动脉血栓形成、左侧大脑后动脉狭窄”，给予营养脑、改善循环等对症治疗13d，病情改善，神志清楚，无头晕、头痛、抽搐，行动灵活，但仍自觉双下肢、左上肢酸胀，为求进一步诊治收住我院。
病程中无口干、眼干、牙齿块状脱落，无光过敏、发热、皮疹、脱发。
个人史：吸烟史20年，1包/d。
家族史：父亲有脑梗死病史，母亲脑萎缩，其兄有强直性脊柱炎病史。
查体：右侧血压/70mmＨg，左侧血压90/60mmＨg。神志清楚，查体合作。心肺腹无明显异常体征。脊柱及四肢：脊柱僵直，活动受限，四肢无畸形，肌力及肌张力正常，脊柱前屈、后伸、侧弯活动受限，双侧“4”字试验（+），枕墙距3cm，指地距30cm。关节无红肿，运动正常，双下肢无水肿。左侧肢体皮温低于右侧，左桡动脉搏动未触及，左侧足背动脉搏动减弱。神经系统：肢体感觉、运动正常，膝腱反射差，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、跟腱反射存在，双侧霍夫曼征、巴宾斯基征阴性。
实验室及其他辅助检查：血常规：白细胞（ＷＢC）8.4×/L，血红蛋白（ＨGＢ）g/L，血小板（ＰLＴ）74～×/L，逐渐下降至25～35×/L，淋巴细胞3.27～2.41×/L；尿常规pＨ6.0，蛋白（－），潜血（－）；红细胞沉降率10mm/1h，C反应蛋白（CRＰ）3.77g/L；血糖、血脂正常；凝血功能Ｄ二聚体、凝血时间未见异常；抗核抗体（ＡNＡ）（－），抗ENＡ多肽谱、抗双链ＤNＡ抗体、抗核小体抗体+组蛋白抗体（－）；抗心磷脂抗体、抗Ｂ2GＰ1抗体、狼疮抗凝物（－）；抗中性粒细胞胞质抗体（ＡNCＡ）、抗MＰO抗体、抗ＰR3抗体均为阴性；类风湿因子（RF）、抗角蛋白抗原（ＡＫＡ）、抗环瓜氨酸肽（CCＰ）抗体、抗突变型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗体阴性、ＡＰF1：40；ＨLＡ-Ｂ27抗原（+）。多肿瘤标志物C12（－）；结核抗体（－）。淋巴细胞亚群：总Ｂ细胞个/μl，Ｔh细胞个/μl，Ｔs细胞个/μl，Ｔh/Ｔs3.61。骶髂关节CＴ：双侧骶髂关节炎4级。
影像学检查
头颅核磁：左侧丘脑、左侧颞叶海马及右侧桥脑多发异常信号，考虑亚急性期梗死。
脑血管核磁：左侧大脑后动脉狭窄，左侧大脑前动脉血流速度增快。
上肢血管彩色多普勒超声：左侧锁骨下动脉血栓形成，左侧股浅至动脉血栓形成，心脏彩色多普勒超声未见明显异常。
正电子发射计算机断层显像（ＰEＴ-CＴ）：（1）全身多处淋巴结代谢增高，全身骨质、脾脏弥漫性代谢增高，考虑①与感染相关；②血液系统疾病待除外，结合淋巴结检查；（2）腹腔少量积液；（3）胆囊壁增厚，胆总管扩张，考虑胆系炎性病变；（4）双侧胸膜增厚；（5）食管代谢增高，考虑反流。
骨髓片：骨髓增生明显活跃，粒系占57.0％，各阶段细胞形态未见明显异常，红系占21.0％，以中晚红细胞为主，成熟红细胞大小不等，2.0×2.0cm髓膜上共计数巨核44个，血小板成簇。骨髓活检：未见明显异常。
诊断：强直性脊柱炎、多发动脉血栓形成。
诊疗经过：入院给予地塞米松5mg静脉推注14d，甲泼尼龙琥珀酸钠mg×4d×3次静脉滴注抗炎治疗ＡS原发病，后加用醋酸泼尼松片60mg口服维持。人免疫球蛋白冲击治疗调节免疫。免疫抑制剂初期选用来氟米特10mg/d，后因血小板进行下降，改为吗替麦考酚酯mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷抗血栓，瑞舒伐他汀片稳定斑块，前列地尔改善循环，奥拉西坦营养中枢神经，甲钴胺改善外周神经，叶酸联合维生素Ｂ6预防高同型半胱氨酸血症等对症支持治疗后，患者左侧肢体皮温升高，酸胀感较前改善，复查血小板88×10^9/L，较前减少，故停用氯吡格雷。
11月8日托重物后突然出现左下肢无力、疼痛、发凉，休息后未见明显缓解。查体：左侧足背动脉未触及，左下肢皮温低于右下肢，左下肢肌力4级，感觉正常，左侧巴宾斯基征未引出。急查双下肢血管彩色多普勒超声提示左侧胫后动脉完全栓塞（图1）可能，左侧股浅动脉起始处及左侧动脉不全栓塞可能，左侧足背动脉完全闭塞可能。
双上肢CＴ血管造影（CＴＡ）提示主动脉弓非钙化性斑块（图3），左侧腋动脉、肱深动脉中段管腔闭塞（图2）。双下肢CＴＡ提示双侧髂总动脉分叉处非钙化斑块形成伴管腔狭窄（图4），左侧股动脉未显影，考虑闭塞，双侧胫前、胫后及腓动脉远端不佳。
请血管外科会诊，建议介入治疗，医院进一步诊治，继续给予糖皮质激素维持治疗，因血栓形成广泛，暂不考虑支架植入术，给予低分子肝素钠抗凝治疗，后改用阿司匹林联合利伐沙班口服。现患者一般状况尚可，脊柱活动度有所改善，仍觉左侧肢体发凉、发白，但已较前缓解，复查血小板稳定于80×10^9/L左右，无明显出血倾向。
2.文献复习
3.讨论
该例患者多发动脉血栓形成，考虑与强直性脊柱炎自身免疫反应引起的血管炎，或合并血清阴性抗心磷脂抗体综合征有关。国内外血栓形成病例均予抗栓和（或）抗凝，和（或）支架植入等治疗后好转，因此该患者治疗上以治疗原发病为主，但仍需预防血栓栓塞，积极抗栓、抗凝治疗。若后期左侧肢体血流改善不佳，可考虑行支架植入术，可否行血浆置换改善预后有待深入研究。
来源：李照华,武晓燕,鲁晨阳,张升校,王彩虹,李小峰.中国药物与临床,;17(2):-
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