白癜风病怎么治 http://m.39.net/pf/a_7117848.html一天一点小确幸，时时一点小惊喜??患者男性，60岁，因“反复剑突下疼痛伴畏寒、发热20余年”入院。20余年前开始反复出现剑突下疼痛，伴有畏寒、发热不适，经抗感染治疗后症状缓解，上述症状反复发作。10年前行“腹腔镜胆囊切除术”，5年前在外院行超声引导下“肝脓肿引流术”。患者一般情况尚可，平素进食欠佳，不敢吃油腻食物。体格检查 体温（T）36.6℃，呼吸（R）20次/分，脉搏（P）76次/分，血压（BP）/80mmHg。神志清楚，体型消瘦。皮肤、黏膜无明显*染。腹平软，可见腔镜手术瘢痕，剑突下偏右压痛、叩击痛，余未及阳性体征。辅助检查 血常规示WBC15.3×/L，N81.2%，Hbg/L，总胆红素（TBIL）17.1μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.6μmol/L，其他肝肾功能指标和病毒检测、凝血功能、血气分析、肿瘤标记物等结果均未见明显异常。B超：提示肝左外叶胆管扩张，见多个强光团伴声影，胆总管上段内径18mm，可见充满结石，未见胆囊。CT：左肝外叶呈蜂窝样改变，可见高密度结石影，局部胆管扩张。MRCP：胆总管结石，胆总管上段扩张，左肝萎缩。上腹部CT示左肝结石伴萎缩MRCP示胆总管结石诊断 左肝内胆管结石，胆管炎伴左肝萎缩；胆囊切除术后。治疗 （1）完善常规的术前准备，包括心肺功能等。（2）术前给予极化液（胰岛素10U和10%氯化钾10ml及10%硫酸镁10加入10%葡萄糖液ml）和维生素Kmg连续静脉滴注一周，术前30min给予头孢呋辛2.0g静滴。（3）术中情况：全麻下行腹腔镜探查见腹腔内粘连明显，肝左外叶萎缩，结合术前MRCP的影像学检查，决定性开腹手术。取右侧肋缘下切口25cm，肝左外叶呈白色萎缩样边，质地偏硬，与膈下和周围组织粘连，左肝外叶表面可以明显扪及结石，胆总管明显扩张，内扪及结石。而后行胆总管切开探查见内有结石多枚，直径分别为1.5cm左右，胆道镜探查胆总管下端无残余结石，通畅，左肝管开口约1cm，内有结石，左肝管远端狭窄，5号探条不能通过。提示腹腔镜探查的肝左外叶萎缩（4）手术方式：胆总管切开取石T形管引流术+肝左外叶切除术。该疾病的诊断和诊断依据是什么？答：（1）诊断为左肝内胆管结石伴胆管炎；胆囊切除术后。（2）诊断依据①反复剑突下疼痛伴畏寒、发热20余年。②10年前行“腹腔镜胆囊切除术”，5年前超声引导下“肝脓肿引流术”。③患者体型消瘦，腹部可见腔镜手术瘢痕，剑突下明显压痛、叩击痛明显。④B超：提示肝左外叶胆管扩张，见强光团伴声影，胆总管上段内径18mm，可见充满结石，未见胆囊。CT：左肝外叶呈蜂窝样改变，可见高密度结石影，局部胆管扩张。MRCP：胆总管结石，胆总管上段扩张，左肝萎缩。结合患者的临床特点，符合以上临床诊断。结合本病例总结，有哪些检查可以供选择？答：根据先无创后有创的理念，据于不同的病情状态，选择合理的影像学检查，是明确肝内胆道病变（包括结石、肿瘤等）的主要手段。针对肝胆管结石，术前若有良好胆道造影的影像资料，是再好不过了。（1）B超：肝内胆管结石诊断阳性率约70%，优点是无创、方便和价格便宜。但难以准确了解结石在胆管内具体位置，数量和胆管系统的变异和病理状况，并易与肝内钙化斑混淆。（2）CT：肝内胆管结石检查准确率约80%，对于伴肝内胆管扩张、胆汁性肝硬化或伴肝囊肿甚至癌变的，该检查具有较高诊断价值。（3）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：能更为精确地显示肝内胆管结石位置、数量、大小，以及肝胆管狭窄、扩张的部位、范围、程度，诊断准确率高。但该项技术有一定的潜在风险，易诱发或加重胆道感染，一般不推荐首选。（4）内镜逆行胆胰管造影（ERCP）：能直观地显示肝内外胆管影，但可以引起肝管梗阻部位以上的感染，具有一定的成功率和并发症率，医院。（5）磁共振胆胰管造影（MRCP）：无需要额外造影剂，属无创检查，能较好地显示胆、胰管道系统，是目前能良好地显示胆道情况的无创手段。（6）如果是胆道再次手术的患者，还要结合患者的具体病情，选择上消化道造影等检查，以便在术前对患者做更为深入的分析。需要与哪些疾病相鉴别？答：肝内胆道结石的临床表现变异大，原因是该疾病包括以胆道梗阻为主的、以胆道炎症为主的、没有症状的和晚期胆道病变导致的肝脏或全身改变，因此要仔细结合病史，合理地分析和鉴别。主要有以下需鉴别的情况。（1）肝内的钙化灶：患者多无症状，B超和CT或MRI能明确。（2）Caroli病：CT或MRI影像能明确。（3）肝内胆管癌伴肝内结石：临床症状无特异性，CT或MRI增强扫描能明确。肝内胆管结石的诊断思路如何？答：胆道梗阻和胆道感染为特点的临床表现→追寻有无肝外胆道或胆囊的结石病史，和协助判断→通过血常规、肝功能佐证肝内胆道的梗阻和（或）感染→最后通过超声、CT或MRCP等来明确肝内胆管结石的位置、大小、肝内胆道的状况等→根据病情需要决定是否需要进一步的影像学检查，如有创检查（见上文）。肝内胆管结石的治疗原则是什么？答：总原则为：解除梗阻，去除病灶，通畅引流。包括内科消炎利胆和外科的手术治疗，针对每个患者不同情况选择不同的手术方式。胆总管切开引流的适应证是什么？答：（1）术前有寒战、发热和*疸三联征的胆管炎症状。（2）术前或术中，影像学或造影、术中胆道镜发现或扪及胆管结石或寄生虫，或其他梗阻等可疑情况者。（3）胆管壁增厚，胆总管直径超过1.5cm。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇