本期主题
第一节吞咽困难
第二节返酸烧心
第三节呃逆
第四节癔球症
第五节胸痛
第六节胃食管反流疾病
第一节
吞咽困难
吞咽困难（dysphagia）是指在进食或饮水时感到费力，在咽部、胸骨后及剑突部位有停滞或梗阻感，吞咽过程时间延长，严重时甚至不能咽下食物。吞咽困难是临床应该引起重视的症状，需要甄别吞咽困难的部位及其病因，及时检查治疗。
01
问诊提纲与解析
(一)问诊要点
1.吞咽困难有何特点？
（1）食物吞咽启动困难还是食物下行困难？
（2）吞咽困难是否呈进行性，是持续性还是间歇性？
（3）有什么样的食物会引起吞咽困难：是否存在固体或液体吞咽困难，或两者均有？
（4）是否出现鼻腔反流？是否流口水或食物从嘴边流出？（5）进食时是否有咳嗽或呛咳？
（6）病程的长短，发病的缓急？
2.发生吞咽困难的年龄？
青壮年以食管运动功能障碍、反流性食管炎、食管良性狭窄较为多见。老年人以食管癌较多见。
3.是否有与吞咽困难相关的伴随症状？
（1）是否伴有神经肌肉症状？如乏力、易疲劳、步调或平衡紊乱、震颤和语言障碍等
（2）是否伴有其他消化道道症状？如烧心或胸部不适等。
（3）是否伴有结缔组织疾病症状？如肌肉和关节疼痛、雷诺现象和皮肤改变（如：皮疹、肿胀、角质增厚等）
4.是否有已知可能引起吞咽困难的疾病？
（1）有无神经性病变？包括脑卒中、帕金森病、多发性硬化、延髓型脊髓灰质炎、其他运动神经元病变（肌萎缩性侧嗦硬化症、进行性延髓麻痹、假性延髓麻痹）
（2）肌肉性病变？如重症肌无力、皮肌炎、肌营养不良、环咽肌不协调等
（3）有无食管动力障碍性疾病》如贲门失弛缓症、弥散性食管痉挛、系统性硬化症、嗜酸细胞性食管炎等
（4）有无食管机械性梗阻？如消化性狭窄、食管癌、下食管环、吞食强碱、外源性压迫（如左心房扩大、主动脉瘤、异位锁骨下动脉、锁骨后甲状腺、颈椎骨软骨瘤或胸腔肿瘤）等。5，有无并发症？
吞咽困难时误吸可以导致吸入性肺炎、慢性咳嗽，长期吞咽困难往往导致营养不良和体重下降。
（二）症状解析
1.判断吞咽困难的部位：是口咽性吞咽困难还是食管性吞咽困难？
根据患者主诉食物很难从口腔下咽或食物粘在食道下端二种症状特点，可以判断吞咽困的部位。
口咽性吞咽困难是指食物难以从口咽部进入食管，患者主诉吞咽启动困难，流延或进食时食物从嘴角流出或鼻腔反流，气管吸入继而出现咳嗽。多由神经肌肉型病变导致骨骼肌吞咽运动障碍所致。
食管性吞咽困难是指食物沿食管下行困难，由食管动力障碍或机械性梗阻所致。
2.了解吞咽困难的发生缓急、病程长短及其与食物的关系，有助于分析病变的性质：
突然发生吞咽困难，应考虑食道异物；吞咽困难在数天内发生，可见于神经肌肉病变（如重症肌无力、破伤风、肉毒中毒）；在数月内发生呈进行性加重，应考虑食管癌；病程长且症状时轻时重，多为良性病变，如贲门失弛缓症、食管痉挛、心身障碍性疾病等。
仅存在固体食物吞咽困难提示机械性梗阻，但同时存在固体何液体食物吞咽困难不具有诊断特异性。
当不能吞咽任何物质，伴有流延等症状时，提示完全性梗阻。
3，综合分析与吞咽困难相关的伴随症状及其既往史，特别有助于病因分析与判定（见上述）。
4，报警信号：任何吞咽困难都应引起注意，但有下列情况更为紧急：
（1）完全性梗阻的症状：不能吞咽任何物质，伴有流延等症状
（2）吞咽困难导致体重下降
（3）新发的局灶性神经功能异常，尤其时出现任何客观的肌力减退
综上，可以按照以下吞咽困难初步诊断思路，确定进一步检查方案：
图1吞咽困难初步诊断思路
例如：患者，女性，74岁因“吞咽困难十余年，加重伴呕吐数月”就诊。自十余年前开始出现吞咽困难，饮水和进食固体食物均会出现症状，症状时轻时重，精神紧张时或快速进食易发生；伴有胸部不适，进食过快可引起胸骨后疼痛。数月前出现症状加重，饮水或进食均会出现吞咽困难；伴有反食，多发生在进餐、餐后或平卧时。由于进食困难，减少进食量和次数，出现体重明显减轻。。既往无心脏病、糖尿病史，无关节肿痛和皮肤病史，无服药史。
思维程序1(症状分析)
（1）吞咽困难是功能性还是器质性疾病所致？
功能性吞咽困难是指固体或液体食物通过食管体部时的有滞留感或通过异常感，但缺乏能解释其症状的结构性、黏膜病变或者动力异常。诊断前需排除口咽部病变、食管结构性或黏膜病变、反流性食管炎、嗜酸性粒细胞性食管炎和食管动力障碍性疾病。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准，且症状出现频度至少每周1日。
该病例不仅有吞咽困难，还伴有反食和体重明显减轻，需要考虑器质性疾病所致。
（2）根据吞咽困难的特点及其伴随症状，吞咽困难可能病变是什么？
吞咽困难进行性加重为食管癌中晚期最主要特征。食管炎常有进食后胸骨后或剑突下烧灼疼、反酸和吞咽困难，但吞咽困难无进行性加重。食管动力障碍性疾病进流食及固体食物均会发生吞咽困难，病程长且症状时轻时重。
该患者病程长，饮水和进食固体食物均会出现症状，症状时轻时重，精神紧张时或快速进食易发生，故考虑食管动力障碍性疾病可能。但患者为老年人，近期症状加重伴有消瘦，需排除食管恶性肿瘤。
02
体格检查
对吞咽困难患者体格检查的重点：在于检查有无神经肌肉、胃肠道、结缔组织及其并发症的体征？
考虑该病例吞咽困难考虑食管动力障碍性疾病可能，但不能排除食管恶性肿瘤，因此体格检查的重点在全身营养状况，有无贫血，颈部有无肿大淋巴结，腹部体征中要注意腹部有无包块，特别是肝脏的检查。
1.口咽部疾病：检查口咽部有无炎症或溃疡。
2.食管炎、食管良性狭窄、食管良性肿瘤多无阳性体征，严重者可有贫血。
3.食管恶性肿瘤：有消瘦、贫血，应特别注意锁骨上有无增大淋巴结、腹部有无包块和有无腹腔积液、胸腔积液等远处转移体征。
4.食管动力障碍性疾病：长期进食减少可有营养不良、贫血的体征；结缔组织病可有多系统受累(即皮肤、关节、肌肉、心、肾、造血系统、中枢神经等)的阳性体征；神经肌肉病变引起的吞咽困难需检查有无神经系统阳性体征。
该病例体检发现；神志清楚，对答切题，体型消瘦，轻度贫血貌、巩膜无*染，无眼睑和四肢水肿，无浅表淋巴结肿大，心肺、腹部及神经系统检查未见异常。
思维程序2（体征分析）
该患者体格检查除营养状况差和贫血以外，没有特殊发现。结合症状分析，首先要排除食管恶性肿瘤，需要进行相关的影像学和内镜检查。
03
辅助检查
吞咽困难一般首选吞钡检查，如果吞钡检查提示梗阻，需行内镜检查（可能还需活检）除外恶性病变。如果吞钡检查结果阴性或提示动力紊乱性疾病，应行食管动力检查。
胸部CT可用于了解有无主动脉瘤、纵隔肿瘤或纵隔淋巴结肿大。如果是食管癌，CT检查有助于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。
根据阳性体征选择其他特异性检查
思维程序3（病因诊断）
该患者胃镜检查见食管内残留有中到大量的积食,，未见明确占位病变，但镜身通过贲门有阻力感。继而食道X线钡餐检查见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部黏膜光滑，诊断贲门失迟缓症。需要进一步进行食管动力检查，明确诊断。
该患者食管测压结果显示贲门失弛缓症的特征性变化，即食管平滑肌蠕动消失，吞咽时下段食管和括约肌压力（LES）不下降，LES压力显著升高。
思维程序3本例患者的诊断依据？有何临床启示？
1.本例患者的诊断依据？
该患者病程长，吞咽困难症状长达十余年，饮水和进食固体食物均会出现吞咽困难，胃镜镜检查未见占位病变，但进镜有阻力感，钡餐检查食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部黏膜光滑，呈现贲门失迟缓症患者的典型表现。食管测压显示食管平滑肌蠕动消失，吞咽时下段食管和括约肌压力（LES）不下降，LES压力显著升高。可以确定贲门失弛缓的诊断
2.临床启示
（1）吞咽困难并非只是食道癌信号。吞咽困难病因诸多，该患者病史特点是病程长达10年以上，呈良性疾病病程特点，加之作为食管癌诊断金标准胃镜检查未见占位病变，应考虑吞咽困的其他病因，包括食管贲门失弛缓症、硬皮病、癔球症等。
（2）排除食道器质性病变后，应追究有无功能性吞咽困难的疾病与诊断依据。该患者经内镜检查，排除食管癌等器质性食管、贲门和胃底器质性疾病后，应考虑功能性吞咽困难，其中，贲门失弛缓症可通过简便易行的食道钡餐检查，发现食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部黏膜光滑的影像学特征，进而通过食管测压显示吞咽时下段食管和括约肌压力（LES）不下降这种特征性的食管动力障碍征象，从而得以明确临床诊断。
04
吞咽困难的诊断思路
吞咽困难病因诸多临床表现各异。可按照以下“先定位后定性”的诊断思路寻找诊断证据。
(一)根据病史，初步分辨吞咽困难的部位和性质。
正常的吞咽动作是食物团容易从口咽通过到食道。口咽部吞咽困难通常在吞咽后数秒钟内发生，患者经常会在吞咽后叙述“卡在喉咙或胸部”食物的感觉，可伴有咳嗽，鼻返流，误吸或窒息症状。食管性吞咽困难则是在进食后出现胸骨后胀痛、哽咽，并可指出发生哽咽的部位。一般而言，从咽下到发生哽咽的时间，可估计食管病变所在部位。食管中段病变引起吞咽困难时，吞咽后2～5秒出现哽咽感，部位在胸骨后。食管下端病变吞咽后5～15秒出现哽咽感，部位在剑突下。可以通过询问以下问题，来帮助确定吞咽困难症状的部位和病变性质：（1）食物从口腔吞咽到达到食道是否需要超过一秒钟的时间？（2）何种类型食物或液体会引起吞咽困难的症状？（3）吞咽困难症状是间歇性还是进行性？（4）有烧心吗？按照图2的程序进行诊断和鉴别诊断
图2.吞咽困难诊断和断程序
（二）有无口咽部病变征象？
导致口咽部吞咽困难的常见病因包括各种原因的口炎、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、咽结核、咽白喉、肿瘤等，可通过口腔和喉镜检查诊断或排除。
（三）应用辅助检查手段，明确食管性吞咽困难的病因
导致食管性吞咽困难的病因包括（1）食管炎性疾病，如反流性食管炎、放射性食管炎、嗜酸细胞性食管炎等；（2）食管良性或恶性肿瘤；（3）食管憩室与憩室炎；（4）食管异物；（5）食管黏膜下脓肿；（6）食管结核；（7）食管克罗恩病；（8）食管先天性疾病，包括食管蹼、先天性食管狭窄、先天性食管过短、先天性食管扩张；（9）食管动力障碍性疾病，包括贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、下使馆括约肌高压症。
食管性吞咽困难的主要辅助诊断包括钡餐检查、胃镜检查和食管压力测定三种检查方法，可从不同角度提供食管性吞咽困难病因的客观证据。其中，钡餐检查、胃镜检查特别有助于食管器质性病变的诊断，食管动力障碍性疾病则需要综合应用食管测压、食管X线吞钡录像、闪烁显像检查等食管动力障碍性疾病的检查方法。
（四）有无食管病变以外的因素
当吞咽障碍是由于神经性疾病所致时，称为神经性吞咽障碍。包括①脑卒中、帕金森病、放射性脑病、脑外伤、第四脑室肿瘤、脑干或小脑病变、脑瘫、严重认知障碍或痴呆等。②脑神经病变，如多发性硬化、运动性神经元病、吉兰-巴雷综合征等。③神经肌肉接头疾病，如重症肌无力。④肌肉疾病，如多发性肌肉炎、硬皮病、代谢性肌病、张力性及营养不良、环咽肌痉挛、口颜面或颈部肌张力障碍、脊髓灰质炎后肌萎缩等。此类疾病，多伴有神经系统症状和（或）躯体四肢皮肤肌肉病变征象。如能系统询问病史和体检，多可加以识别或排除。
结合病史，应用胸部CT等影像学检查方法，可以发现是否存在纵隔病变、心血管疾病食管外压迫导致的吞咽困难征象。
（五）如何处理
吞咽困难的处理原则是：积极治疗原发病，对症支持治疗，防治和减少并发症。
1.手术治疗：对各种恶性占位性病变，均应首先考虑，以解除局部压迫。
2.球囊扩张：主要适用于手术等伤后食管瘢痕狭窄或贲门失弛缓症。后者还可采用内镜下肉毒杆菌毒素局部注射、经口内镜下肌切开术POEM）等内镜治疗方法。
3.经内镜放置支架：分临时安置和永久安置两种方式，前者适用于球囊扩张效果欠佳的患者，后者适用于食管恶性肿瘤晚期或不能耐受各种手术的患者。
4.经皮内镜下胃-空肠造瘘术：适用于各种原因造成的经口进食困难引起营养不良，而胃肠道功能正常，需要长期营养支持而又能将内镜插入胃内者。其优点是创伤小、可局部麻醉、费用低、可床边进行、护理程序少而简单，能有效改善患者的生活质量。
5.药物治疗：主要包括促动力药、抑酸剂、镇静剂，适用于动力障碍、酸反流及精神因素所致吞咽困难。
6.饮食护理措施：包括（1）餐前准备舒适的进餐环境；（2）进餐时保持端坐位；（3）提供充足的进餐时间（4）；鼓励能吞咽的而患者自己进食，可少食多餐；（5）如果患者而唾液分泌不足，可在进食前可加用柠檬汁檫拭口腔或鼓励患者进食酸味硬糖，刺激唾液分泌；（6）脑血管意外患者进食时应将食物放在口腔健侧的后部。
五、门诊病历记录注意事项
(1)需要详细记录问诊、体检、处理意见。
（2）对于吞咽困难的患者有消化道出血、持续性进食困难、严重营养不良、严重贫血、水电解质酸碱平衡紊乱，建议住院检查治疗。
（3）吞咽困难可能涉及五官科、消化科、神经科等多科疾病，但病人常常首诊于消化内科，这就需要消化科医生熟练掌握吞咽不适和吞咽困难症状的鉴别诊断，积极寻找疾病的线索，如怀疑是其他科疾病，应该积极为病人联系会诊，或介绍到其他科就诊。
参考文献
1.hilukuriP,OdufaluF,HachemC.Dysphagia.MoMed.(3):-
2.SpiekerMR1.Evaluatingdysphagia.AmFamPhysician.Jun15;61(12):-48.
3.ColesM,SharmaA.DysphagiaLusoria:IstheDysmotilityConnectionIllusoryorReal?DigDisSci.Apr;65(4):-.
思考题
1.如何分辨是口咽性吞咽困难还是食管性吞咽困难？
2.诊断吞咽困难病变有价值的伴随症状主要有哪些？
3.食管机械性梗阻与完全性梗阻的症状特点是什么？
4.吞咽困难体格检查的重点是什么？
5.简述食管性吞咽困难辅助检查的程序？
6.简述食管源性吞咽困难处理的原则及其主要治疗措施
上一期思考题及参考答案
1.腹部磁共振和腹部CT两者有什么区别?
参考答案：
（1）成像原理不同:。CT是利用X线穿过物体而得出不同衰减获得人体信息成像；而磁共振(MRI)是利用磁场和无线电脉冲成像的检查，MRI图像基本上是代表组织器官的氢质子的分布，以及这些氢质子在磁共振过程中弛豫特性的反映。
（2）检查性能：与CT检查比较，磁共振检查的优点是没有电离辐射，多方位成像（横断面、冠状面、矢状面和斜面），解剖结构细节显示较好，对组织结构的细微病理变化更敏感，信号强度可以确定组织的类型（如脂肪，血液和水），组织对比优于CT。但CT对腹部和盆腔也可以提供高分辨率的解剖图像，价格较MRI低；CT检查在几分钟内完成，MRI则需30-60分钟；CT在显示钙化方面优于MRI。
（3）临床应用：一般将CT作为首选检查手段，MRI则用于帮助CT所显示的病变的性质，特别适用于腹部实质性脏器（如肝脏、胰腺、肾脏等）病变性质的判断。此外，MRI显示胆管、胰管梗阻性病变时优于CT和B超。
2.如何理解腹部磁共振的信号强度？
参考答案：
与CT和X线平片所用的密度不同，MRI的信号强度表示某种组织所产生信号的亮度。亮（白）的组织为高信号，而暗的组织为低信号，两者之间为等信号。信号强度常用于判断病变组织信号与其周围结构信号间的关系（如一个肿块较周围组织为高信号）。
不同的组织信号强度不同，如皮下脂肪在T1WI、T2WI和质子密度像上均呈高信号;空气呈低信号;肌肉呈中等偏低信号。液体，如胆囊在T1WI上为低信号，T2WI上为高信号，等。病变时则局部强度发生改变，血肿则依出血时间的长短而呈现强度不同的信号；囊肿信号特征亦取决于囊内容物；肿瘤绝大多数为长T1长T2，脂肪瘤、黑色素瘤例外。
3.如何理解腹部磁共振图像的T1和T2及其加权像？T1WI和T2WI观察重点分别是什么？
参考答案：
（1）T1和T2及其加权像成像原理是：T1和T2是组织在一定时间间隔内接受一系列脉冲后的物理变化特性，不同组织有不同的T1和T2，它取决于组织内氢质子对磁场施加的射频脉冲的反应。
通过设定MRI的成像参数（TR和TE），可以做出分别代表组织纵向弛豫时间的T1或横向弛豫时间的T2特性的图像（即T1加权像或T2加权像）。了解水和脂肪的信号特征有助于区分T1加权像和T2加权像，特别是在图像没有显示特征性的TE和TR值时更有价值。观察液体结构如脑室、膀胱或脑脊液，若液体是亮的，很可能为T2加权像，若液体是暗的，则可能为T1加权像。若液体是亮的，而其他结构不像是T2加权像，且TR和TE均短，则可能不是常用的自旋回波而是梯度回波图像（成像时间短）。其他还有应用脂肪抑制技术的。增强主要在用在T1加权像。
（2）T1WI观察重点：①实质脏器和病灶在同反相位有无信号差别？反相位是产生了化学位移伪影，图像上有勾边表现；正相位图像上无勾边，即无化学位移伪影。②胆管内低信号灶的范围在同反相位上有无差别？③实质脏器内有无低信号占位？④胆系内有无高信号结石？⑤腹部有无高信号病灶？⑥病灶内有无高信号？等。
T2WI观察重点：①实质脏器内有无高信号病灶？②轴位低信号病灶在冠状位上的信号？③胆系内有无低信号病灶？④血管的流空情况？⑤肝脾间的信号对比？⑥冠状位重点观察胆道系统。
4.简述上腹部MR正常表现与读片要点
参考答案：
（1）上腹部MR正常表现
①T1WI上肝脏信号高于脾脏，T2WI上则相反。
②门静脉等大血管一般无信号。
③胆管T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，肝内部分血管T2WI亦呈高信号。
④胆汁信号取决于其浓度。
⑤胰腺信号与肝脏相似，在抑脂T1WI上显示清楚。
⑥动态增强表现与CT一致。
（2）读片时应注意观察以下要点:
①肝脏与胆囊：观察肝脏大小，形体，信号改变，肝脏各叶比例及肝裂改变，肝门结构及肝内血管，肝内外胆管改变。肝内有无病变，其信号及强化程度，类型和方式。胆囊大小，形态，信号及胆囊壁改变和增强后表现。肝周结构包括血管和淋巴结的改变;
②胰腺与胆道：观察胰腺大小，形态，边缘，位置改变。胰管是否显示，增粗，胆总管表现。胰腺有无病变及其信号强化表现。胰周脂肪改变，渗出，积液，胰周血管改变，增强后表现，胰周淋巴结改变:
③时注意片内所示其余结构有无异常。
5.简述肝硬化结节和肝癌结节的磁共振图像的差异
参考答案：对于肝硬化，MR的主要优势是鉴别肝硬化结节和肝癌结节方面更有价值，首先二者的信号有显著差别，例如，肝癌结节在核磁共振的T1WI加权像上表现为低信号，而在T2WI加权像上表现为稍高信号；而硬化结节则相反，T1WI加权像上表现为高信号，而在T2WI加权像上表现为稍低信号。再者，也可通过增强扫描也可以把硬化结节和肝癌结节鉴别开。
6.磁共振诊断原发性肝癌和转移性肝癌有哪些优势？
参考答案：
（1）磁共振在发现原发性肝癌组织门静脉侵袭的磁共振信号具有特征性优势，子灶，门脉侵袭，多血供等特点都是诊断的重要依据。
（2）MRI是发现肝转移癌最为有效和最为敏感的检查方法。不仅能发现转移癌的大小、数目和形态的变化，而且能区分转移瘤内的坏死、囊变、出血、脂肪浸润、纤维化及钙化等改变。
7..简述不同原因胆道梗阻的磁共振征象
（1）胆道结石梗阻下端多呈向心形深杯U状．在T、l均为低信号
（2）炎症性狭窄多位于胆总管下段，胆道轻度扩张，弥漫型胆管壁增厚，丁；信号增高，梗阻下端多呈乌嘴样渐进型狭窄
（3）肝门胆管癌肝门部肿块；肝内胆管扩张，肝外胆管正常
肝门转移癌肝门区丁2高信号肿块，周围大血管受侵犯或远处脏器有转移，肝内胆管扩张
（4）胆囊癌胆囊肿块；累及胆总管胰上段时，胆道可扩张
胆总管下段痛局限型胆管壁增厚，以上胆道扩张．梗阻下端多呈偏心形浅杯口状
（5）胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌相应区域软组织肿块或结节样信号影，胰头段伴胰管扩张形成双管征。
8.简述MRI对于胰腺炎局部并发症的诊断优势。
参考答案
MRI对于胰腺炎的并发症如假性囊肿，胰腺出血,脓肿形成的定位和大小形态的判断也优于CT。出血在TIWI脂肪抑制像表现为高信号影，其显示率较CT为优。假性囊肿在T1WI表现为低信号,在T2WI上表现为均匀的高信号影，如为复杂性囊肿，即合并出血，感染及坏死物质形成，则表现为不均匀的混合信号影。
9.磁共振胰胆管成像在诊断慢性胰腺炎中有何价值？
参考答案：与超声和CT比较，MRCP可以更为清楚地显示胰管串珠样扩张，以及表现为充盈缺损的胰管结石。
往期回顾
安徽省消化质控平台线上学习-开篇及学习目录
第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（1）
第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（2）
第二章消化系统实验室检查（1）
第二章消化系统实验室检查（2）
第二章消化系统实验室检查（3）
第二章消化系统实验室检查（4）
第三章腹部影像学检查方法（1）
第三章腹部影像学检查方法（2）
第三章腹部影像学检查方法（3）
第三章腹部影像学检查方法（4）
第三章腹部影像学检查方法（5）
第三章腹部影像学检查方法（6）
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