▲孙思予教授
EUS在胰腺癌筛查中的作用
胰腺癌（PC）在全世界均呈逐年增高的趋势，研究预计到年将成为导致癌症死亡的第二大原因。目前胰腺癌的主要治疗手段为手术切除，但由于胰腺癌的早期诊断较为困难，绝大部分患者发现病情时已无手术机会，此外胰腺癌的放化疗及靶向治疗效果均不佳，5年生存率低。目前常用于筛查胰腺癌的工具包括EUS,MRCP,CT,ERCP等。常见的癌前病变有慢性胰腺炎，胰腺上皮内瘤变，粘液性囊性肿瘤等。孙教授指出，EUS相比CT在筛查中更有优势，其敏感性高于CT，尤其是当肿瘤尺寸小于2cm时,还能进行胰腺癌的术前分期，T和N分期的EUS准确度分别为85%和72%，CT准确率仅为30%和55%。此外EUS还有助于诊断胰腺神经内分泌瘤（PNET），年的一项研究发现，EUS能够检测出CT扫描遗漏的PNET的91%。一项对比EUS及MRI诊断率的前瞻性研究结果提示，EUS对检测小实体病变特别敏感，MRI对囊性病变的检测特别敏感，两种成像技术互补，而非可相互替换的。由于一般人群中PC的患病率较低，且由于超声内镜的高成本及侵入性，对PC进行大规模EUS筛查是不可行的，因此需要有针对性地对高危人群进行筛查。研究表明CA的危险因素包括，男性，肥胖，黑人，吸烟，高热量摄入，糖尿病，遗传因素等。此外，规范标准的EUS扫查也十分必要。最后孙教授与我们分享里目前新兴的分子标记及经针道的共聚焦显微内镜（nCLE），这些新兴方法的前景尚需要更多的研究。▲龚彪教授如何获得胆胰高质量共聚焦图片及解读
新技术——微探头式共聚焦激光显微内镜（pCLE），可以观察深度为粘膜下40-70微米处，此处是肿瘤生长处。探头很细，对比剂通常用荧光素钠，检查前需进行荧光素钠过敏试验，操作比较简单。胆管炎症出现典型龟背纹，白色条带比黑色条带更粗；胆管恶性病变出现白色条带增粗、黑色条带增粗、黑色团块。pCLE可以看到正常上皮结构至病变结构的变化过程。联合其他技术比如超声内镜，可以更好地诊治相关疾病。还有一些细节，操作者扶镜要稳，探头移动速度要慢；探头与病灶呈切线位及垂直位；共聚焦图像转瞬即逝，需要分工明确、配合默契；同步录像，回放选取高质量图像；熟悉图谱。
▲冀明教授
ERCP的若干困难
冀明教授认为，ERCP是最困难的内镜技术之一，目前ERCP的内镜医生在操作时也面临着诸多困难，包括乳头插管困难，取石困难，选择性插管困难等。
ERCP最早于年投入临床使用，最初的成功率仅25%，随着技术及器械改进，大型内镜中心的ERCP仍存在5%-10%的插管失败可能。困难胆管插管的影响因素有很多，包括乳头大小，形态异常，乳头周围病变，消化道梗阻等。目前困难胆管插管的定义有很多，3-5次插管尝试，插管10分钟以上，共识暂未达成一致。目前临床ERCP插管方法除了常规方法以外，预切开及利用胰管导丝的方法均为困难插管的应对方式。
ERCP在面对较大的结石以及结石上管腔狭窄时存在取石困难的问题，为了有效避免取石困难，应做好乳头切开和扩张的工作，以形成充分的取石通道。若遇到无法取出的困难结石，可采取应急碎石，激光碎石，体外碎石等手段。
▲杨爱明教授超声内镜的应用
杨教授首先简单介绍了EUS的历史。然后介绍EUS具体方面，超声增强加组织谐波效果优于CT和MRI，NA对胆道恶性狭窄总体敏感性达到80%，超声内镜下活检穿刺诊断率更高，对于没有胆道引流者，可首选EUS-FNA，而且安全性也更高。EUS-FNA血管介入方面应用越来越广泛，EUS引导门脉穿刺也有尝试，可在EUS引导门脉取血检测CTCs。nCLE对PCLs诊断也很有价值，EUS-FNA分子诊断也开始更加广泛地应用于临床，ESCP可以做到一些ERCP做不到的东西，EUS-PD成功率超过70%，EUS-BD效果与PTBD效果类似，EUS介导下的消融等，均显示了EUS的先进性和广泛前景，但真正的成熟还需要各种附属设备的研发和不断的实践。
▲钟良教授EUS在胰腺囊性病变（PCLs）诊治中的应用及进展
一篇Meta分析研究发现，PCLs的发病率约为8%，美国的检出率高于亚洲（12.6%3.1%），国内研究发现，女性的发病率高于男性，且发病率随着年龄升高，其中高风险PCLs的发病率为0.12%，胰头部PCLs更易发展为高风险。
PCLs分为肿瘤性及非肿瘤性，其中肿瘤性需要密切随访/手术治疗，非肿瘤性无需随访，或通过内镜下微创治疗。一项研究中例囊性病变行胰腺癌外科根治手术病例，发现其中的非肿瘤性PCLs占45.3%，这提示我们未能做好PCLs的诊断，容易发生临床过度医疗。钟教授认为，PCLs的诊治过程中，EUS的地位非常重要。多项关于EUS诊断PCLs的临床研究表明，EUS是发现IPMN腹壁结节最敏感的手段，对于恶性囊性肿瘤诊断的敏感性可高达60%-%，特异性为75-92.9%。
▲郭晓钟教授急性胰腺炎诊治指南
急性胰腺炎诊治指南包含30条陈述，急性胰腺炎分为轻症AP、中度重症AP、重症AP；伴有感染的危重症急性AP是一种新分类；胆源性AP是我国主要病因，高甘油三酯越来越多；ERCP是常见的医源性原因；局部并发症包括急性液体积聚等；全身并发症包括SIRS、MODS、脓毒症、腹腔内高压和胰性脑病；腹腔内高压是一种全身并发症，需密切监测；血清淀粉酶和脂肪酶升高3倍以上是要考虑AP，但与严重程度不相关；CRP、降钙素原、尿素氮、肌酐、血钙也能；CT、MRCP、EUS有助于不同角度诊断；AP完整诊断应包括分类、病因和并发症；治疗采用目标导向治疗，早期用液体复苏需注意；设立复苏终点，评估液体需求；推荐乳酸林格液、生理盐水，不推荐羟乙基淀粉；CRRT可用于治疗；腹腔内高压必要时外科干预；轻症尽早开放饮食；中重及重度尽早实施肠内营养；肠内营养以鼻肠管为主；MSAP、SAP酌情用抗菌药物；胰腺坏死感染先经验抗菌药；不伴胆总管结石不建议ERCP；伴结石建议ERCP；伴胆囊结石，尽早胆囊切除术；APFC；液体积聚引流；腹腔内高压内科无效时外科治疗；中药有效；止痛重要但要慎重。
▲张筱凤教授胆管癌的内镜诊治进展
胆管癌的诊断需要结合患者病史，实验室检查，影像学检查，超声内镜等多种检查方式。其中实验室检查CA0U提示肿瘤和急性胆管炎可能，研究发现，血浆中IgG45.6g/L对鉴别IgG4相关的硬化性胆管炎与胆管癌的敏感性为%。胆道肿瘤的内镜处理包括胆道引流及内镜治疗，治疗手段有光动力及射频消融（RFA）。RFA通过点击发出高频射波，使肿瘤阻止凝固坏死，在坏死周围形成反应带，切断肿瘤的血供，阻止生长转移。上世纪90年代最先由Rossi等先用于治疗肝脏肿瘤。目前已广泛用于全身多种器官实体肿瘤的治疗，临床上此种方法适用于无法手术切除的胆道恶性梗阻，胆道金属支架堵塞，侵犯至胆道的壶腹部肿瘤，一项荟萃分析研究发现，射频消融安全性好，可以延长支架通常期，改善预后。但张教授也指出，RFA的长期疗效和并发症仍需要更多的多中心研究。
▲李文教授ERCP后十二指肠乳头部出血的处理策略
EST/EPT，是ERCP由诊断走向治疗的重大发展，EPT切开长度分小切开、中切开、大切开，与主乳头本身有关。EPT相关出血分为术中出血和迟发性出血，危险因素有关于血小板和抗凝剂的应用（抗血小板药相对安全），电切模式选择（混合电切模式风险低）等。治疗有密切观察、充分液体复苏、输血、、凝血障碍逆转、内镜治疗（一线和首选治疗）等。内镜治疗是内镜下注射稀释肾上腺素1:00，括约肌部位切开避免4/5点方向，可选择8、10、12、1点方向；还有内镜下电凝止血（氩离子凝固术APC），内镜下气囊导管压迫，内镜下放全覆膜自膨式金属支架（CSEMS）（常规内镜失败后早期放置），内镜下止血夹或透明帽辅助止血夹，内镜下血管栓塞，内镜止血失败后尽快选择介入和手术治疗。
▲胡冰教授从DDW看ERCP研究热点
胡冰教授与我们分享了数项ERCP相关的近期热点研究。包括来自美国的胆管恶性狭窄二代基因测序（NGS）诊断研究，脱落细胞检测：FISH与NGS比较，光学相干断层扫描技术，来自国内的螺旋形自脱落支架—单中心RCT中期结果，日本的气囊型射频导管体外研究，14mm金属支架对胰腺癌患者的疗效等。通过这些热点研究的总结，胡兵教授认为，基因检测技术有望提高胆管狭窄的诊断率，个性化胆道支架的研发将有助于提高疗效。
▲*永辉教授2E融合技术治疗胰腺术后复发性胰腺炎
一些手术方式会影响ERCP操作，Whipple术后胆胰疾病的特点吻合口狭窄可能性更大，ERCP进镜、插管困难，ERCP成功率可低至一半，多用小肠镜和结肠镜。Whipple术后，胆石发生率更高。胰肠吻合难度高于胆肠吻合。EUS-PD、EUS-BD，方法主要是对接技术和支架置入术，穿刺点可以选择胃或者十二指肠，具体选择无定论，具体情况具体分析。操作