本文中，我们介绍了两例接受直接经口胆道镜检查（POC）时发生致命性CO2栓塞的患者。该操作过程中，由于空气注入而引起栓塞的案例先前已报道过。由于CO2的血液溶解度高，因此严格建议使用CO2而非空气，来降低栓塞的发生率。然而，基于这些致命的经历，我们强烈建议在行胆道镜检查时，即使是使用CO2，也应避免进行无控制吹气，正如以下两个案例。
更多细节
POC是诊断胆管变化和治疗胆管结石的成熟技术。使用小口径经鼻胃镜直接观察胆总管，明显改善了胆管病变的可视化治疗，并可获得靶向活检。轻度至中度胆管炎是该过程中最常见的不良事件。但最严重的不良事件是在手术过程中由于空气吹入而导致的栓塞。很多刊物报道过这类事件的致命后果。由于CO2在血液中的高溶解性，因此严格建议使用CO2而非空气，以减少此类栓塞的发生。就我们目前所知，POC检查中因CO2吹入产生的栓塞不良事件尚未报道。在该病例系列中，报道了两例接受直接POC治疗发生致命性CO2栓塞的患者。
案例1
第一例患者，出现严重的腹壁疼痛、恶心和呕吐。诊断为胆总管结石后，第一次内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）同时行乳头括约肌切开术并在胆道中置入塑料支架。在连续的ERCP过程中，反复对胆总管内多块结石进行碎石，但未完全取石。最后，置入两个10Fr的塑料支架，准备使用POC碎石。在去除胆道支架后，采用奥林巴斯GIF-XPN（OlympusMedical,Hamburg,Germany）和5Fr球囊导管作为向导进行直接胆道镜检查。在内镜检查中使用了CO2吹入。用电液碎石将较大的结石击碎（图1）。手术最后45分钟，病人的脉率突然降至20bpm，氧饱和度紧接着下降。立即开始心肺复苏（CPR）。在心肺复苏过程中，经胸超声心动图显示在右心房和心室内部有气泡。第一次动脉血气分析显示CO2分压明显升高，为mmHg。此外，在股静脉中放置中央静脉导管时，气泡被吸入，表明CO2栓塞是心脏骤停的原因。长时间的CPR未恢复其自主循环。在随后进行的尸检中没有发现其他死因。
图1电液碎石后CO2吹入下直接胆管镜检查胆总管。
案例2
第二例患者，在过去6个月新发胆汁淤积，体重明显减轻。体检显示腹部疼痛位于右上腹部。由于肝内胆汁淤积，经腹部超声检查后，第二天进行ERCP检查。在该过程中，诊断出胆总管结石引起的胆管炎，并进行了乳头括约肌切开术。在ERCP检查期间，由于怀疑胆管息肉样病变出现，所以计划行POC。POC过程使用奥林巴斯GIF-N和CO2吹入。检查未见肉眼可见的癌性病变。检查结束时，血氧饱和度下降，心律失常导致心血管功能衰竭。CPR联合血管升压剂可恢复血液循环。冠状动脉造影排除阻塞性冠状动脉疾病。在颈动脉、右心房和心室可见气泡，表明CO2栓塞是情况恶化的原因。干预后30小时病人由于多器官衰竭去世。
评论
POC最早出现在年，Kawai等人使用一种薄玻璃纤维内窥镜（子镜）穿过一种改良的十二指肠镜（母镜），用于普通胆总管检查。通常情况下，POC用于治疗胆总管结石。另一个常见的用途是评估可能与恶性组织有关的胆管狭窄。在检查过程中，可以看到狭窄处，也可以进行靶向活检。该过程可以使用盐溶液灌注或气体吹入。近年来，报道过使用空气观察胆道时引发栓塞的案例。一些报道称，所有栓塞不良事件都发生在引入CO2之前。由于CO2具有惰性、不可燃的优势性质，可被迅速吸收并在水或血液中高度溶解，这种气体经常用于胃肠道内镜检查。甚至最近的一项使用POC的动物模型中也得出结论，CO2不会产生任何潜在副作用。目前欧洲胃肠内镜学会（ESGE）关于管内胆道造影的指南建议使用CO2或盐水灌注而不是空气来清洁胆管，以防止空气栓塞。据我们所知，这篇文章第一次描述了在POC过程中两个致命的CO2栓塞案例。由于这些事件，我们在使用超薄（经鼻）内窥镜进行直接POC时，禁止不加控制地CO2吹入。使用盐水灌注的传统子母系统的缺点是成本较高，需要很长时间才能获得清晰的内窥镜图像，且图像不够清晰和生动。因此，目前我们强烈建议进行直接的胆管镜检查时，禁止无控制的气体吹入，即便使用的是CO2也不可，正如上述两个病例。
来源：HannA,ZizerE,EggerK.etal.Fatalout