作者：殷晓煜
文章来源：中华消化外科杂志,,17（3）
三、PBD的适应证
尽管尚缺乏高级别循证医学证据，但现有的研究结果已提示：并非所有合并梗阻性黄疸的肝门部胆管癌患者均需常规行PBD，不必要的PBD带给患者更多的是并发症而非获益。据现有研究结果及临床实践经验，笔者认为：对计划行围肝门或哑铃状等小范围肝切除术、左半肝切除术患者，不应常规行PBD；但以下患者最有可能从行PBD中获益，应予以推荐。
(1)合并急性胆管炎患者。对该类患者应积极行PBD以利于术前治愈急性胆管炎，降低手术风险。急性胆管炎显著增加肝门部胆管癌患者术后肝衰竭发生率，风险比可达3.4。
(2)胆道梗阻时间长、合并明显营养不良，尤其是高龄患者。对该类患者应积极行PBD，最好能联合行胆汁回输、肠内外营养支持治疗，待营养状况改善后再行手术。这样有利于改善患者肝脏功能、凝血功能、营养状况、免疫功能等，降低手术风险。
(3)TBil显著升高、计划行大范围肝切除术患者。
①对术后剩余肝脏体积30%的患者，应积极行PBD联合术前门静脉栓塞术，待剩余肝脏体积增加至≥30%、最好达40%左右，TBil降至50μmol/L再行手术。这是因为行大范围肝切除术患者，当术后剩余肝脏体积30%、TBil50μmol/L时，术后肝衰竭发生风险比分别为4.2、4.3。
②对术后剩余肝脏体积≥30%且45%的患者，建议行PBD，待TBil降至50μmol/L再行手术。
③对术后剩余肝脏体积≥45%的患者，不应常规行PBD，应视患者TBil水平、营养状况、肝切除术范围而定。对TBil≥μmol/L、营养状况差、预计需行右半肝切除术患者，建议行PBD；而对TBilμmol/L、营养状况良好、预计仅需行左半肝切除术患者，则不建议行PBD。
四、PBD方式的选择
对肝门部胆管癌，常用PBD方式包括PTCD、EBS、ENBD3种。PTCD为外引流，操作简便，可放置多根引流管，减轻黄疸效果好；但存在肿瘤种植转移风险。EBS为内引流，有利于改善患者营养状况和免疫功能；但与PTCD比较操作更复杂和困难，减轻黄疸效果不如PTCD好，尤其是对BismuthⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌患者，易导致逆行性胆管炎发作，易刺激胆管壁发生炎症，增加后续手术难度，术后并发症发生率高。
ENBD与EBS比较操作相对简便，与PTCD比较不存在肿瘤种植转移风险；但引流管易脱出，对BismuthⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌患者难以放置多根引流管，减轻黄疸效果可能不佳。
目前尚缺乏随机对照临床研究比较这3种PBD方式在肝门部胆管癌根治术中的临床疗效。Kloek等回顾性比较采用EBS(90例)和PTCD(11例)减轻黄疸在例肝门部胆管癌患者中的临床疗效，其研究结果显示：EBS组患者术后感染性并发症发生率(48%比9%)、治疗次数、引流时间均显著大于PTCD组，差异均有统计学意义；且EBS组33%的患者终因减轻黄疸效果不佳转为行PTCD。
这提示肝门部胆管癌患者术前减轻黄疸治疗，行PTCD效果优于行EBS。Hirano等回顾性比较采用PTCD(67例)和ENBD(74例)减轻黄疸在例肝门部胆管癌患者中的远期疗效，其研究结果显示：PTCD组患者术后肿瘤种植转移率、5年生存率分别为4.5%、34.4%，ENBD组分别为0、51.1%，两组比较，差异均有统计学意义；多因素分析结果显示：行PTCD为肝门部胆管癌患者术后预后不良的独立危险因素，风险比为2.1。这提示就远期肿瘤学疗效而言，行ENBD优于行PTCD。
Jo等对98例肝门部胆管癌患者的研究结果显示：行PTCD、EBS、ENBD患者术后并发症发生率分别为27.9%、42.9%、15.4%，引流持续时间分别为31d、29d、36d，3者上述指标比较，差异均无统计学意义；因减轻黄疸效果不佳而转为其他方式发生率分别为4.7%、35.7%、76.9%，3者比较，差异有统计学意义。Jo等认为肝门部胆管癌最合适的初始PBD方式应为EBS。
Hameed等的Meta分析纳入15项临床研究(其中例行ENBD或EBS、例行PTCD)，该研究结果显示：ENBD或EBS组患者因技术失败、减轻黄疸效果不佳、胆管炎等转为其他方式发生率显著高于PTCD组，风险比为7.4；两组患者术后总体并发症发生率、术后肝衰竭发生率比较，差异均无统计学意义；但PTCD组患者术后肿瘤种植转移发生率为4%，而ENBD或EBS组为0。
关于PBD方式的选择，据现有的研究结果及临床实践经验，对BismuthⅠ、Ⅱ型肝门部胆管癌，笔者推荐初始PBD选择ENBD；对BismuthⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌，推荐初始PBD选择PTCD。
五、结语
PBD在肝门部胆管癌根治术中的应用价值、适应证及方式选择目前尚无定论，有待良好分层设计的大样本量随机对照临床研究结果进一步阐明。在当前缺乏高级别循证医学证据的情况下，外科医师在临床实践中应根据患者胆道梗阻时间、TBil水平、营养状况、是否合并胆管炎、肝切除术范围等因素综合分析确定，仅对可能获益患者行PBD，而尽量避免行不必要的PBD。
参考文献
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