男性，59岁，因"腹胀、呕吐伴停止排气排便5d"于年11月30日入院。患者入院前5d受凉后出现上腹部胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐黄褐色胃内容物、呕吐后胀痛症状稍缓解，伴肛门停止排气排便，医院就诊，予对症处理后症状未见明显好转，遂转院就诊。
既往胆囊结石病史5年，入院前3个月超声检查提示胆囊结石(最大径3.5cm)。
◆入院体检：腹部膨隆，腹部柔软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，腹部无包块；肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，腹部叩诊鼓音，肠鸣音4次/min。
◆入院后考虑急性肠梗阻可能，予禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、营养支持等治疗。
◆入院急诊查腹部立位X线片示胃潴留扩张。
◆入院第2天上腹部CT增强扫描示：胆肠瘘、考虑伴胆石性肠梗阻(梗阻平面位于十二指肠)(图1，图2)。
▲图1，2胆石症致胆囊十二指肠瘘合并胃出口梗阻患者上腹部CT增强扫描图像，可见十二指肠内巨大结石(图1为轴位，图2为冠状位)
考虑为Bouveret综合征，转入肝胆外科继续治疗。于年12月5日在全身麻醉下行胆囊切除＋十二指肠修补＋胃空肠吻合＋十二指肠造瘘术，术中见右上腹广泛水肿增厚、致密粘连，胆囊形态消失，与十二指肠球部相通，内含6.0cm×3.5cm×3.0cm结石，完全阻塞肠腔、局部水肿增厚明显(图3，图4)。
▲图3胆石症致胆囊十二指肠瘘合并胃出口梗阻患者行胆囊切除＋十二指肠修补＋胃空肠吻合＋十二指肠造瘘术中照片，可见胆囊十二指肠瘘，结石完全阻塞肠腔
▲图4胆石症致胆囊十二指肠瘘合并胃出口梗阻患者取出结石的大体照片
术后予禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、营养支持等治疗，于年1月4日顺利出院。
出院诊断：Bouveret综合征。
讨论Bouveret综合征即胆石通过胆肠瘘进入胃肠道，持续嵌顿于近端十二指肠或幽门部而引起胃流出道梗阻。其症状包括呕吐(87%)、腹痛(71%)、呕血(15%)、近期体重下降(14%)、厌食(13%)。腹部立位X线片上的Rigler三联征(胃潴留、胆道积气和异位胆结石)有诊断价值，但仅见于30%～35%的患者。
腹部CT增强扫描可以展示梗阻的准确位置、胆囊及瘘管的形态。磁共振胰胆管造影适用于无法耐受口服对比剂的患者，对于密度与胆汁或液体相同的胆石更具诊断价值。本例患者有长期胆囊结石病史，典型的肠梗阻表现，腹部增强CT可见胃潴留、胆囊十二指肠瘘道、十二指肠内结石、肝内胆管积气等表现，因此，Bouveret综合征诊断明确。
治疗Bouveret综合征的根本在于去除结石。内镜下取石成功率仅9%，适于结石较小、表面光滑可能排出者。本病例结石巨大，来院时已位于十二指肠，不具备内镜下取石的条件。
90%以上的Bouveret综合征患者需要手术治疗。开放手术包括一期行胆囊切除＋肠内结石取出＋瘘口修补，或先行肠切开取石、4～6周后二期行胆囊切除加胆肠瘘修补，尚无证据表明是一期手术还是二期手术更具优势，具体的手术时机和手术方法，应在仔细检查、仔细探查及遵循手术原则的基础上予以综合考虑。本例患者年纪较轻、营养状态良好、无其他特殊合并症，我们一期行十二指肠取石＋胆囊切除＋瘘管修补。
另外本例患者幽门紧贴肝门，导致胃流出道解剖学改变，易发生胃瘫；结石嵌顿十二指肠球部形成球部溃疡，易导致十二指肠球部狭窄从而再次造成胃流出道梗阻。因此，同时做了胃旁路术即胃空肠吻合。
本文转载自中华外科杂志“胆石症致胆囊十二指肠瘘合并胃出口梗阻一例”，经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。
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