基护
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1.补充水分及电解质，预防和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。常用于各种原因引起的脱水、酸碱平衡失调病人，如腹泻、剧烈呕吐、大手术后的病人。
2.增加循环血量，改善微循环，维持血压及微循环灌注量。常用于严重烧伤、大出血、休克等病人。
3.供给营养物质，促进组织修复，增加体重，维持正氮平衡。常用于慢性消耗性疾病、胃肠道吸收障碍及不能经口进食(如昏迷、口腔疾病)的病人。
4.输入药物，治疗疾病。如输入抗生素控制感染;输入解毒药物达到解毒作用;输入脱水剂降低颅内压等。
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(一)溶液不滴
1.针头滑出血管外液体注入皮下组织，可见局部肿胀并有疼痛。处理:将针头拨出，另选血管重新穿刺。
2.针头斜面紧贴血管壁妨碍液体顺利滴入血管。处理:调整针头位置或适当变换肢置、直到点滴通畅为止。
3.针头阻塞一手捏住滴管下端输液管，另一手轻轻挤压靠近针头端的输液管，若感觉有阻力，松手又无回血，则表示针头可能已阻塞。处理:更换针头，重新选择静脉穿刺。切忌强行挤压导管或用溶液冲注针头，以免凝血块进入静脉造成栓塞。
4.压力过低由于输液瓶(袋)位置过低或病人肢体抬举过高或病人周围循环不良所致。处理:适当抬高输液瓶(袋)或放低肢置。
5.静脉痉挛由于穿刺肢体暴露在冷的环境中时间过长或输入的液体温度过低所致。处理:局部进行热敷以缓解痉挛。
(二)茂菲滴管液面过高
可以将输液瓶(袋)从输液架上取下，倾斜液体面，使输液管插入瓶(袋)内的针头露出液面上。必要时，可用手挤压输液管上端，瓶(袋)内空气即进入输液管内，使液体缓缓流下，直至露出液面，再挂于输液架上，继续进行输液。
(三)茂菲滴管内液面过低
可用左手捏紧茂菲滴管下端的输液管，右手轻轻挤压茂菲滴管上端的输液管，待液体进入茂菲滴管内后，松开左手即可。
(四)输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降
检查滴管上端输液管与滴管的衔接是否松动滴管有无漏气或裂隙，必要时更换输液器。
内科
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一、并发症
1.感染:导致本病复发和疗效不佳的主要原因。
其发生与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道和发肤。
2.血栓、栓塞：直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要因素。
原因：①有效血容量减少，血液浓缩及高脂血症使血液黏稠度增加；②某些蛋白质自尿中丢失，以及肝脏代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；③利尿药和糖皮质激素的应用进一步加重高凝状态。。其中以肾静脉血栓最为多见。
3.急性肾损伤
①有效循环血容量不足，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿治疗后多可恢复。
②少数可出现急性肾损伤，其发生机制可能是肾间质高度水肿压迫肾小管及大量蛋白管型阻塞肾小管，导致肾小管高压，肾小球滤过率骤减所致。
4.其他:动脉硬化、冠心病等心血管并发症。蛋白质营养不良。诱发内分泌紊乱。
二、护理措施
1.体液过多
（1）休息
①严重水肿的病人应卧床休息以增加肾血流量和尿量，缓解水钠潴留。
②下肢明显水肿者，卧床休息时可抬高下腿，以增加静脉回流，减轻水肿。
③水肿减轻后，病人可起床活动，但应避免劳累。
（2）饮食护理
①钠盐：限制钠的摄入，予以少盐饮食，每天以2~3g为宜。
②液体:液体入量视水肿程度及尿量而定。
若每天尿量达ml以上，一般不需严格限水，但不可过多饮水。
若每天尿量小于ml或有严重水肿者需限制水的摄入，重者应量出为入，每天液体入量不应超过前一天24小时尿量加上不显性失水量。
③蛋白质
低蛋白血症所致水肿者，若血尿素氮正常，可给予0.8~1.0g/(kg.d)的优质蛋白质。
有氮质血症的水肿病人，则应限制蛋白质的摄入。一般给予0.6~0.8g/(kg..d)的优质蛋白慢性肾衰竭病人需根据GFR来调节蛋白质摄入量。
④热量:低蛋白饮食的病人，每天摄入的热量不应低于k]/(kg.d).即30kcal/(kg.d)
⑤其他:注意补充各种维生素。
（3）病情观察（见前面几期内容）：记录24小时出入液量……
（4）用药护理
长期使用利尿药时，观察有无低钾血症、低钠血症、低氯性碱中毒。
①低钾血症可表现为肌无力、腹胀、恶心、呕吐以及心律失常。
②低钠血症可出现无力、恶心、肌痛性痉挛、嗜睡和意识淡漠。
③低氯性碱中毒表现为呼吸浅慢，手足抽搐、肌痉挛，烦躁和谵妄。
④利尿过快过猛可导致有效血容量不足，出现恶心、直立性低血压、口干、心悸等症状。
⑤等强效利尿药具有耳毒性,可引起耳鸣、眩晕以及听力丧失，应避免与链霉素等具有相同不良反应的氨基糖苷类抗生素同时使用。
（5）健康指导
①告知病人出现水肿的原因，水肿与钠、水潴留的关系。
②教会病人根据病情合理安排每天食物的含盐量和饮水量。
③指导病人避免进食腌制食品等含钠丰富的食物，并指导其使用醋和柠檬等增进食欲。
④教会病人通过正确测量每天出入液量、体重等评估水肿的变化。
三、健康指导
1.疾病知识指导
①讲解常见的并发症以及预防方法。
②注意休息，避免劳累，同时应适当活动。
③优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食的重要性。
2.用药指导与病情监测
①不可擅自减量或停用激素。
②介绍各类药物的使用方法、使用时注意事项以及可能的不良反应。
③指导病人学会对疾病的自我监测，监测水肿、尿蛋白和肾功能的变化。
④定期随访。
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一、实验室及其他检查
1.尿常规检查：常见蛋白尿，尿沉渣检查中可见红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型。尿比重或尿渗透压下降或等渗尿。
2.血常规检查：红细胞计数下降，网织红细胞计数减少，血红蛋白浓度降低，白细胞计数可升高或降低。
3.肾功能检查：肾功能降低，血肌酐、血尿素氮水平增高肌酐清除率降低
4.血生化检查：血浆清蛋↓，血钙↓，血磷增高，甲状旁腺激素水平↑。血钾和血钠可增高或降低。可有代谢性酸中毒等。
5.其他实验室检查：可有出凝血功能障碍，出血时间延长。缺铁时血清铁水平偏低，血清铁蛋白浓度mg/ml,转铁蛋白饱和度20%。
6.影像学检查：CKD早期肾脏B超显示肾脏大小正常，回声增多不均匀，晚期显示皮质变薄，皮髓质分界不清，双肾缩小等。
同位素ECT有助于了解CKD早期单侧和双肾总体肾功能受损程度。
二、护理诊断
1.营养失调:低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能紊乱、长期限制蛋白质摄入等因素有关。
2.潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调。
3.有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、瘙痒，凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。
4.潜在并发症:贫血。
5.有感染的危险与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。
三、护理措施
1.营养失调:低于机体需要量
（1）饮食护理
饮食原则：优质低蛋白、充足热量、低盐、低钾、低磷饮食。
1）蛋白质
慢性肾衰竭病人应限制蛋白质的摄入，且饮食中50%以上的蛋白质为优质蛋白具体摄入量应根据病人的GFR来调整:
①非糖尿病肾病病人
当GFR≥60ml/(min.1.73m2)，蛋白质摄入量为0.8g/(kg.d)；当GFR＜60ml/(min.1.73m2)，蛋白质摄入量为0.6g/(kg.d)；当GFR＜25ml/(min.1.73m2)，蛋白质摄入量为0.4g/(kg.d)。
②糖尿病肾病病人，从出现蛋白尿起，蛋白质摄入量应控制在0.8g/(kg.d)；当出现GFR下降后蛋白质摄入量减至0.6g/(kg.d)。
2）热量
一般每天供应的热量：-14kJ/kg(30-35kcal/kg)，摄入热量的70%由碳水化合物供给。
3）其他:
①钠:一般每天食盐摄入不超过6g，水肿、高血压、少尿者需限制食盐摄入量不超过5g。
②钾:每天尿量m时，需限制饮食中钾的摄入。
③磷:低磷饮食，每天磷摄入量应＜g。
④补充水溶性维生素，如维生素C、VB、叶酸。
⑤补充矿物质和微量元素，如铁、锌等。
（2）改善病人食欲：烹调时可加用醋、番茄汁、柠檬汁等调料以增强病人食欲。少量多餐。
（3）用药护理
①当病人蛋白质摄入低于0.6g/(kg.d),应补充必需氨基酸或a-酸。
②必需氨基酸成人用量为每天0.1~0.2g/kg,能口服者以口服为宜。
③切勿在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。
④α-酸用量为0.1~02g/(kg.d),口服。
④高钙血症者慎用，需定期监测血钙浓度。
（4）监测肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平。
2.潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调具体护理措施参见本章第七节“急性肾损伤”。
3.有皮肤完整性受损的危险
（1）评估皮肤情况
①皮肤的一般护理：避免皮肤过于干燥，应以中性肥皂和沐浴液进行皮肤清洁。洗后涂上润肤剂，以避免皮肤瘙痒。必要时，按医嘱给予抗组胺类药物和止痒剂，如炉甘石洗剂等。
②水肿的护理；如病人有水肿，具体护理措施参见本章第一节中“肾源性水肿”的护理。
4.潜在并发症:贫血
（1）评估贫血情况：评估病人有无疲乏、心悸、气促、呼吸困难、心动过速、甲床或黏膜苍白、红细胞计数和血红蛋白浓度有无下降。
（2）寻找贫血的原因
评估病人有无消化道出血、月经过多等;有无叶酸、维生素B12缺乏;
有无药物不良反应引起的贫血，如免疫抑制剂的应用;有无因体液过多引起红细胞、血红蛋白稀释效应;
有无合并血液系统疾病或恶性肿瘤，如骨髓增生异常综合征、地中海贫血等。
（3）用药护理：(EPO)
①每次皮下注射应更换注射部位。
②EPO可使血压增高、促进血栓形成引发卒中的风险，血红蛋白升高过快2周内升高幅度10g/L)可引起心血管事件发生，治疗期间需严格控制血压，Hb＞g/L时应减少EPO的使用量。
③观察有无高血压、头痛、血管通路栓塞、肌病或流感样症状、癫痫、高血压脑病等不良反应。
④每月定期监测血红蛋白和血细胞比容、血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白等。
（4）休息与活动：避免劳累和受凉。一旦有不适症状，应暂停活动，卧床休息。
5.有感染的危险
（1）监测感染征象
①监测病人有无体温升高。慢性肾衰竭病人基础代谢率较低，体温37.5°时即提示存在感染。
②注意有无寒战、食欲下降、咳嗽、咳脓性痰、肺部湿啰音、尿路征、白细胞计数增高等。
③准确留取各种标本如痰液、尿液、血液等送检。
（2）预防感染
①有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风并空气消毒。
②无菌操作，避免不必要的侵入性治疗与检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染。
③加强生活护理，尤其是口腔及会皮肤的卫生。
④病人应尽量避免去人多聚集的公共场所。
⑤接受血液透析的病人，其乙型和丙型肝炎的发生率明显高于正常人群，可进行乙肝疫苗的接种，并尽量减少输注血液制品。
（3）用药护理：遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素,并观察药物的疗效和不良反应。
四、其他护理诊断
1.潜在并发症：上消化道出血、心力衰竭、病理性骨折、继发性甲状旁腺功能亢进
2.有受伤的危险与钙、磷代谢紊乱，肾性骨病有关
3.知识缺乏：缺乏慢性肾脏病相关知识、用药及治疗方式、饮食及生活方式控制等知识。
外科
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一、护理诊断
1.焦虑与对癌症治疗缺乏信心及担心肠造口影响生活、工作等有关。
2.营养失调:低于机体需要量与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应等有关。
3.身体意象紊乱与行肠造口后排便方式改变有关。
4.知识缺乏:缺乏有关术前准备及术后注意事项的知识。
5.潜在并发症:切口感染、吻合口瘘、造口及周围皮肤并发症等。
二、术前肠道准备（可单独考）
1.饮食准备
（1）传统饮食准备：术前3日少渣半流质饮食；术前1-2日无渣流质饮食，并给予蓖麻油30ml
每日上午1次。
（2）新兴饮食准备：术前3日起口服全营养制剂，至术前12小时。
（2）肠道清洁:一般于术前1日进行肠道清洁。
1）导泻法
①高渗性导泻：常用制剂为甘露醇、硫酸镁。
②等渗性导泻:目前临床上应用较广。常用制剂为复方聚乙二醇电解质散溶液
开始口服的速度宜快，有排便后可适当减慢速度，多饮水，总量达0ml以上，直至排出的粪便呈无渣、清水样为止，全过程约需3~4小时.
年迈体弱、心肾等脏器功能障碍以及肠梗阻者不宜选用。
③中药导泻:常用番泻叶泡茶饮用及口服蓖麻油。
2）灌肠法
目前临床多主张采用全肠道灌洗法,高位直肠癌应避免采用高压灌肠，以防癌细胞打散。
3）口服肠道抗生素：多采用新霉素，甲硝唑、庆大霉毒等。适当补充维生素K。
三、术后护理
1.病情观察：术后测量血压、脉搏、呼吸每30分钟1次，病人生命体征平稳后可改为每小时1次。
2.：全身麻醉尚未清醒者除非有禁忌，应取平卧位，头偏向一侧；病情平稳后，可改后半卧位
3.饮食
（1）传统方法
①术后早期禁食、胃肠减压。
②术后48~72小时排气或肠造口开放后，若无腹胀等不良反应，即可拔除胃管，饮水无不适后可进流质饮食，但忌进易引起胀气的食物。
③术后1周进少渣半流质饮食，2周左右可进普食。
④注意补充热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品
（2）肠内营养:术后早期（约6h）开始应用肠内全营养制剂。
4.活动：病人卧床期间，可鼓励其床上翻身、活动四肢;术后第1天可协助病人下床活动。
5.引流管护理
6.导尿管:通畅，观察，拔管
7.腹腔引流管:5~7日后，待引流液量少、性状无异常时，即可拔除引流管。
8.并发症的护理
（1）切口感染
①有肠造口者，术后2~3日内取肠造口侧卧位。
②有会切口，可于术后4~7日以1:0高锰酸钾温水坐浴2次1日。
③合理安排换药顺序，先腹部切口后会切口。
④若发生感染。选用抗菌类敷料或清创。
（2）吻合口瘘
①术后7~10日内切忌灌肠。
②一旦发生吻合口痿，应禁食、胃肠减压，行盆腔持续灌洗、负压吸引，同时予以肠外营养支持，必要时行急诊手术。
9.肠造口护理（可单独考）
（1）肠造口评估
1）活力：正常呈红色，光滑。术后早期肠粘膜轻度水肿，1周左右会消退。
2）高度:肠造口一般高出皮肤表而1-2cm。
3）形状与大小:一般呈圆形或椭圆形，结肠造口比回肠造口直径大。(2)造口袋的使用
（2）佩戴造口袋:一般于手术当日或术后2~3日开放结肠造口后即佩戴造口袋。
造口袋有2种:①一件式造口袋：用法简单，但清洁不方便；②两件式造口袋：便袋可随时取下进行消洗。当造口袋内充满1/3的排泄物时，应及时倾倒。
2)更换造口袋:取，清，测，裁，粘，扣。
10.饮食指导
①宜进食高热量、高蛋白、富含维生素的少渣食物。
②适量食用膳食纤维食物。
③可产生性气味或胀气，不宜过多食用。
④少吃辛辣食物，多饮水。
11.造口及周围皮肤常见并发症的护理（可单独考）
（1）造口出血
①出血量少时，可用棉球和纱布稍加压迫。
②出血较多时，可用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷。
③大量出血时，需缝扎血。
（2）造口缺血坏死：若肠造口出现暗红色或紫色，提示肠黏膜缺血;若局部或全部肠管变黑，提示肠管缺血坏死，均应及时报告医师予以处理。
（3）造口狭窄：在造口处拆线愈合后定期进行扩肛。
（4）造口回缩：轻度回缩，用凸面底盘的造口袋；严重者需手术重建造口。
（5）造口脱垂：轻度脱垂时，无需特殊处理；中度可手法复位并用腹带稍加压包扎；重症者需手术处理。
12.皮肤黏膜分离：分离较浅者，可先用水胶体敷料保护；分离较深者，多用藻酸盐类敷料填塞，再用防漏膏阻隔后粘贴造口袋。
13.粪水性皮炎
5.造口旁疝：避免增加腹内压，严重者手术修补。
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一、临床表现Reynolds五联征
1.症状
（1）腹痛:表现为突发剑突下或右上腹持续性疼痛，阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射，肝外梗阻者腹痛较重，肝内梗阻者腹痛较轻。
（2）寒战高热:体温持续升高，达39~40℃或更高，呈弛张热。
（3）黄疸:多数病人可出现不同程度的黄痘，肝外梗阻者黄疸较肝内梗阻者明显。
（4）休克:口唇发绀，呼吸浅快，脉搏细速达~次/分，血压在短时间内迅速下降，可出现全身出血点或皮下瘀斑。
（5）神经系统症状:神志淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克者可表现为烦躁不安、谵妄等。
（6）胃肠道症状:多数病人伴恶心、呕吐等消化道症状。
2.体征：剑突下或右上腹部不同程度压痛，可出现腹膜；肝肿大并有压痛和叩击痛，肝外梗阻者胆囊肿大。
二、护理措施p
1.病情观察
若病人出现神志淡漠、黄疸加深、少尿或无尿、肝功能异常、PaO2降低、代谢性酸中毒及凝血酶原时间延长等，提示发生MODS，及时报告医师并做相应处理。
2.维持体液平衡：①观察指标；②补液扩容；③纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
3.维持有效气体交换
（1）呼吸功能监测:若病人出现呼吸急促、PaO2下降、血氧饱和度降低，提示呼吸功能受损。
（2）改善缺氧状况:非休克病人采取半卧位，休克病人取仰卧中凹位。给氧。
4.维持正常体温：①降温②控制感染
5.营养支持
6.完善术前检查及准备：补充维生素K
7.术后护理和健康教育（T管护理）
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1.妥善固定:将T管妥善固定于腹壁，防止翻身、活动时牵拉造成管道脱出。
2.加强观察:观察并记录T管引流出胆汁的量、色和性状。
①正常成人每日分泌胆汁-1ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣，且有一定黏性。
②术后24小时内引流量约~ml,恢复饮食后可增至每日~ml,以后逐渐减少至每日ml左右。
③胆汁过多，提示胆总管下端有梗阻的可能。
④如胆汁混浊，应考虑结石残留或胆管炎症未完全控制。
3.保持通畅:①防止T管扭曲、折叠、受压。②引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石时要定时挤提，防止管道阻塞。③必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸，操作时需注意避免诱发胆管出血。
4.预防感染:①长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格无菌操作。②平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于引流管口平面，以防胆汁逆流引起感染。
③引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。
5.拔管护理（可单独考）
①若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10~14日,试行夹管1~2日;
②夹管期间注意观察病情，若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，造影后持续引流24小时以上。
③如胆道通畅，无结石或其他病变，再次夹闭T管24~48小时，病人无不适可予拔管。年老体弱、低蛋白血症、长期使用激素者可适当延长T管留置时间，待窦道成熟后再拔除，避免胆汁渗漏至腹腔引起胆汁性腹膜炎。
④拔管后，残留窦道用凡土林纱布填塞，1~2日内可自行闭合。
⑤若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上再做取石或其他处理。
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