攀登顶峰，
这种奋斗的本身就足以充实人的心。
——法国哲学家·加缪
在“小意思聊肝移植的未来”系列的第一篇里，“小意思”已经跟大家聊了聊“供需比的矛盾”这个话题以及如何缓解该矛盾的一些方法，但是实际上，要想发展肝脏移植，单纯解决“供需比的矛盾”是远远不够的，
因为，肝脏移植手术毕竟是一台外科手术，如果没有具备高超外科技术水平的医生的话，即便有了充足的供体又能如何呢，同样还是不能挽救病人的生命啊，不是么？
所以说，外科技术是影响肝脏移植技术发展的重要因素之一，今天，咱们就来聊一聊肝脏移植的“外科技术”这个话题吧。
在这里，“小意思”就以经典原位全肝肝移植为例，先介绍一下肝脏移植手术的具体步骤，以便大家更好的理解肝脏移植的外科技术（肝移植手术类别较多，大家可参阅“此文内容高能预警，慎入！”一文，此文也类似，敬请大家慎入！慎入！慎入！）
一般来说，肝脏移植手术包括以下五个步骤：
（一）游离病肝：
之所以病人需要接受肝脏移植，就是因为体内的肝脏已经无法维持机体的正常运转（如上消化道出血、肝性脑病或重度黄疸等肝功能失代偿期表现）或存在严重影响生命安全的致病因素（如巨大肝包虫病及肝多发囊肿等随时可导致严重后果的肝脏良性肿瘤疾病或肝脏恶性肿瘤），因此，肝脏移植手术的第一步是游离病肝（以准备切除并迎接功能更好的新肝）；
在病人接受全身麻醉后，医生先进行腹部消毒，切开皮层（一般为“人”字形，俗称“奔驰”切口），并予以支架固定切口，充分暴露腹腔；然后逐步分离、切断和修整与肝相连的各种韧带、动静脉血管、胆管和其他组织，等待切除病肝（俗称“下肝”）；
各位朋友，您莫看“小意思”在这里描述“游离病肝”的过程只有简单几句话，由于终末期肝病患者往往伴随着凝血功能障碍、血小板水平偏低及低白蛋白血症等并发症，因此，实际上“游离病肝”的手术操作还是很困难的，可以充分体现一位医生的肝胆外科水平（尤其是肝脏解剖学及外科基本功水平）：
如水平高的肝移植医生，简直就是艺术家，思路清晰，“指哪打哪”，解剖层次清楚，手术过程行云流水，手术视野干干净净；
而水平低的肝移植医生，则往往就是手忙脚乱，“打哪指哪”，解剖层次模糊，手术过程磕磕绊绊，手术视野鲜红一片，尤其是遇到肝脏血管或胆道存在解剖学变异或以前接受过肝切除、胆囊切除或脾切除等上腹部手术的病例更是如此；
总而言之，“游离病肝”的根本目的就是，既要把病肝跟腹腔的其他器官和组织都彻底分离开，又要最小程度地减少对机体的损伤（如尽量少出血或不出血，尽量缩短手术时间以及没有造成胃漏或肠漏等额外损伤等）。
（二）获取及修整供肝：
此过程类似于游离并切除“病肝”（只不过这个“病肝”是源于经专业人员评估后可用于肝脏移植的器官捐献者），但是，其根本区别在于：
获取供肝时还有一个“供肝灌注”的过程（供肝灌注在很大程度上决定了移植术后供肝功能的恢复以及术后血管并发症或胆道并发症的发生率），
因此，移植医生需要在保证供肝灌注质量的同时（保证足够的灌注压力和灌注量以及尽可能缩短供肝冷/热缺血时间），
还需要完整的获取供肝（既不能破坏之后所需的重要血管以免影响血管重建，也不能漏扎不需要的血管分支以免造成血流重新开放后导致的额外出血），并将其相关血管、胆管等组织游离并修剪干净，以确保供肝的血管和胆道能够与受体体内相关管路相吻合（关键在于管径的粗细以及长短程度）；
随着公民逝世后器官捐献供体的增多及供肝获取经验的逐渐积累和发展，供肝获取及修整的整体难度较前已经有了很大程度的降低（如获取环境及紧迫性，在经验丰富的移植中心，移植医师往往可以做到在手术室内从容地获取供体，并做到在供体被修整好的同时，受体那边就已经游离好病肝并可以准备植入新肝了，其根本目的就是在程度上减少冷/热缺血时间对供肝质量的影响，从而改善病人的预后），但由于临床上仍然不能避免一些边缘性供体的使用，
因此，如何改善供体的质量依旧是肝脏移植领域的研究热点和难点之一；
（三）切除病肝：
当供肝已修整完毕等待被植入时，负责受体手术的医生就可以进行病肝切除手术了，即离断病肝与受体之间的所有组织结构，主要包括肝上/下下腔静脉和门静脉（肝动脉及胆道往往在游离病肝的过程中就已经被离断了，毕竟病肝已经要被切除了，短时间的胆汁淤积或肝动脉闭塞所造成的肝功能恶化对全身的影响不会太大；而门静脉和下腔静脉则不同，一旦过早离断，对全身的血液循环、水电解质和酸碱平衡都将造成严重影响）；
在“切除病肝”到“植入新肝”之间的手术时期，被称为“无肝期”，
在“无肝期”这个阶段，由于病肝已被切除，而新肝尚未被植入，机体属于彻底“失去肝脏”的特殊时期，机体的内环境也最容易出现问题，如酸中毒、低血压、心律失常等严重的手术并发症，
因此，外科医生需要在最短的时间内将供肝植入体内并重新恢复供肝血流，以便缩短“无肝期”时间及减少“无肝期”对机体内环境及供肝质量的影响；
（四）植入新肝：
一旦病肝已经完全从机体内离断并被切除，随着主刀医生的一声令下“上肝”，整个手术室就将直接进入“一级战备”状态，全体手术组成员，包括外科医生、麻醉师及护士都进入应激状态（大家的精神和注意力都呈高度集中状态，一切以主刀医生的命令为准，其余人员应无条件配合主刀医生），
而主刀医师则需尽快修整好供肝及新肝的相关血管断端，并将相应血管进行一一吻合（一般都至少需要完成肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉及肝动脉等四处血管吻合，需耗时30~60分钟，如有变异动脉则时间更长），从而尽快恢复供肝的血流循环；
这个阶段当真是“分秒必争”，这才是真正考验移植外科医生的心理素质和血管吻合水平的时刻啊：
既要保证吻合口足够严密不出血，又要精确判断吻合血管的口径匹配程度及长短程度以避免出现吻合口狭窄和/或扭转，还需要尽量确保“一次性”成功，
如果血管吻合出现问题（出血或狭窄），则后果将十分严重，因为一旦吻合失败可能导致大量出血而需要进行重新吻合或“补针”（无形中就延长了“无肝期”时间），甚至还可能需要切除吻合失败的血管部位而使得血管吻合难度进一步加大（因为预留血管变短了），
因此，此处的手术操作就成为了肝脏移植手术的核心步骤，一般都是由该中心肝移植手术经验的移植外科医生完成（这个级别的肝移植医生一般都是移植中心的支柱型人才，都是精英中的精英啊！）。
那么，我国究竟有多少位这种精英中的“精英”呢？
据“小意思”推算：目前我国具有开展医院只有80家，每年完成肝移植手术的数量约例，而医院就占近例，因此，乐观估计的话，全国应该只有不到人能够独立完成肝移植手术（10家×5人/家+70家×2人/家=人）；
（五）胆道吻合及其他：
当供肝的大血管都已经被重新吻合并恢复血流后，机体就算是与新肝“融为一体”了，剩下的工作就是胆道吻合、止血、留置引流管及关腹等后续工作；
在这个阶段中，由于新肝已经接受了来自机体的新鲜血液灌注，并将逐渐发挥肝脏的应有功能（如分泌胆汁、合成凝血因子等），病人的内环境将逐渐趋于稳定；
不过，这个过程也是十分重要的，因为一旦这个环节处理不当的话，则容易出现病人在术后早期就因“胆漏”或“腹腔出血”等并发症而重返手术台的“二进宫”事件，（“二进宫”的机率也是体现该移植中心肝脏移植整体水平的重要标志之一）。
以上就是整个肝脏移植的基本过程，尽管肝移植手术已经属于比较成熟的外科手术，但大家也应该可以看出来，肝移植手术仍然是“处处是坑儿”、“时时有拌儿”，一不小心，就可能导致出现各式各样的术后并发症，从而影响到整个手术效果甚至危及病人生命；
也正因为此，是否能够开展肝脏移植手术才会医院医疗水平的重要标志。
那么，在不远的将来，肝脏移植外科技术还将有哪些方面的发展或突破呢？
一、技术挑战：
目前，在一些成熟的器官移植中心里，经典原位肝移植手术或儿童肝移植手术已逐渐成为常规性外科手术了，因此，劈离式肝移植、辅助性肝移植、双供肝肝移植、肝段肝移植、多米诺式肝移植及器官簇移植等复杂性肝移植手术将成为移植外科技术新的发展方向（多数情况下，这些高难度肝移植手术的根本出发点都是为了缓解供肝短缺的矛盾）：
1、随着儿童肝移植的普及及经济水平的日益发展，越来越多的代谢性肝脏疾病的患儿得以接受肝移植手术，医院的朱志军教授就成功完成了世界首例的“交叉辅助式双多米诺供肝肝移植手术”的奇迹，
也就是将两个患有代谢性疾病需要肝移植的患儿被替换下来的肝脏移植给了另一位需要换肝的成年人，使两个肝脏的代谢性缺陷得以互补，从而成功救治了三位患者，
此创新性肝移植技术不仅为解决供体的来源问题开辟了新的思路，同时也是一种肝移植技术理念的创新，不能不说这是朱志军教授为我国甚至世界的肝移植事业所做出的巨大贡献啊；
2、目前，越来越多的肝脏移植中心已可以开展劈离式肝移植或肝段肝移植手术：随着外科技术的成熟，“一肝两用”或“一肝三用”的应用也将日益增多，以供临床医生充分利用有限的供肝来尽可能挽救更多病人；
3、国内少数肝脏移植中心已将腔镜技术应用于亲体供肝的切除手术上，并取得了良好的临床效果：随着腔镜技术的普及和微创理念的不断发展，这种手术方式既可使得供肝者缩短住院时间快速恢复而节省了医疗费用，同时也并未升高手术并发症的发生率；
4、随着肝移植手术的日益发展，肝移植的等待病人中具有肾脏、心脏、肺脏、胰腺或肠道等多种重要脏器功能衰竭的病人比例也将逐渐升高，因此，临床上对多器官联合移植（肝-肾、肝-心或肝-小肠等）或器官簇移植的需求也将日益增多，而目前国内已有少数器官移植中心可以成功完成多器官联合移植或器官簇移植；
因此，以上这些肝移植成就都不得不说是移植外科的新突破，也将是今后肝脏移植外科发展的重要方向；
二、供体质量：
之前也讲过，供体质量是影响肝脏移植术后移植物功能恢复的重要因素，尤其是供肝的灌注和保存方面。
随着我国公民逝世后器官捐献的大力推广，边缘性供肝的使用将日益增多（如高龄供肝、中-重度脂肪肝或低血压时间过长的供肝等），而目前主流的供肝灌注保存手段仍然是半机械式低温灌注保存；
这种保存技术存在以下缺陷：
1、灌注液的灌注速度、力度和使用剂量都无法得到精确控制，使得无法保证供肝得到标准化的灌注；
2、低温灌注保存法将使得供肝经历“低温-缺血-再灌注-复温”的过程，从而加重供肝肝细胞的缺血再灌注及低温损伤；
因此，机械式常温灌注保存法及研制具有肝脏修复能力的灌注液将是将来进一步改善供肝质量的研究方向及热点；
三、外科并发症：
如前文所述，肝移植过程中，出现腹腔出血、血管吻合口狭窄、胆漏、胆道吻合口狭窄、胃漏及肠漏等外科并发症的机率还是蛮高的；
而且，复杂性肝移植手术的数量也将逐渐增多（如经历过肝切除、胃大部分切除、胆囊切除、脾切除或肝移植等上腹部手术的病人），
因此，如何降低此类外科并发症发生率并加快肝移植病人术后康复速度也将是移植外科的发展方向之一，
而加强肝移植外科医生外科技术的培训（肝脏外科、胆道外科、血管外科及胃肠外科等技术）、大力推广快速康复理念以及提高大众的肝移植意识（以减少额外或不必要的外科手术）也就将成为肝移植外科发展的重要方向；
好吧，各位朋友，关于肝脏移植的“外科技术”这个话题就聊到这里，相信现在大家可以对肝脏移植的手术过程及其发展方向有了一定的了解；
“小意思”已经是尽可能的揭开“肝脏移植手术”的“神秘面纱”了，但愿能让大家看清楚“它”的真实面目，同时逐渐消除对“它”的不安或恐惧心理；
同时，“小意思”还希望大家相信：医学会不断进步，医生会不断攀登医学高峰，还会不断创造医学奇迹；
作为一个有志于提高大家“医商”的