胆总管狭窄

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实战篇腹腔镜胆囊切除术后发生胆瘘的常 [复制链接]

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胆瘘主要指胆汁特体非正常途径排出,为肝胆手术最为常见的危重并发症,临床对治疗的时效性要求较高,需及时予以应对措施,逆转并发症损伤,以免加重机体损害。

引起胆瘘的常见原因有:

1.手术机械性损伤:手术为侵入性操作,术中损伤副肝管,对患者肝管生理结构造成损伤,导致解剖学变异,诱导局部黏连情况的发生;或是术中操作错误,对周围组织误伤;

(1)高频电钩灼伤,扶镜助手操作视野偏差,操作的部位暴露不充分,或者术者操作不规范,在分离组织时,电钩灼伤肝管侧壁周围组织而引起肝管的损伤。

(2)胆管横断,常伴随肝外胆管缺失,在胆囊炎急性行期腹腔镜下胆囊切除术,此时胆囊壁水肿明显,胆囊肿大,与周围组织黏连分析不清,未明确胆囊三角内胆管结构情况下匆忙将管离断,会不慎将肝总管横断。

(3)胆管畸形损伤迷走胆管、右副胆管。胆道变异畸形,因而在术中遇到胆囊三角区结构紊乱、复杂,未明确胆管走行盲目操作而损伤迷走胆管、右副胆管造成胆瘘。

(4)钛夹脱落导致胆囊管残端瘘,若胆囊管处于急性炎症期,行胆囊钛夹夹闭时极易切割胆囊管,导致钛夹松脱,部分患者具有较粗的胆囊管,且在胆囊残端存在细小结石,从而使钛夹松脱。

2.T型引流管放置不当,需依据病灶情况制备适合的T型引流管,术中T型引流管直径、材质、放置位置选取错误;

3.患者机体对手术耐受度较低,或者合并其他炎症疾病,因手术操作损伤机体免疫力,导致机体应激反应的发生。

可参考的防治措施有:

1.手术操作医生需规范手术操作,提高专业性,对局部解剖部位进行明确,确保手术最佳视野,手术操作需轻柔,避免对周围软组织的损害,谨慎下刀及结扎,避免出现遗漏情况,在出现手术棘手情况及时与上级医生进行沟通;

术中对患者胆管条件进行评估,评估患者胆瘘继发风险,于术后采用无菌辅料于创面进行贴敷,静观10~15min,观察辅料有无黄染情况,若出现黄染情况,则判定为胆瘘,及时予以治疗干预。

2.对T型引流管的留置需注意个性化选择。确保吻合组织,引流管留置时需加强患者健康教育,避免因患者因素导致非计划脱管事件;

加强引流管长度的管理,避免因患者活动时导致脱管;加强引流管管理,避免感染情况的发生。

3.术后加强营养管理,术中遵医嘱予以患者营养干预,于肠道功能未恢复之前采用TPN营养知识,依据肠道蠕动功能恢复情况,营养干预手段由TPN向TEN转移,食物由流质食物向正常食物过度;加强家属饮食营养讲解,注意日常饮食的搭配,提升患者食欲。

4.开展术后并发症防护护理指导,重视胆瘘发生因素,术后6d内为高风险期,定期对患者机体情况进行检测;医务人员需具备扎实的专业基础及应急能力,在发现胆瘘情况后及时予以应对,提高治疗时效性。

腹腔镜下胆囊切除术胆瘘患者与炎症轻重、解剖变异、操作不当等存在相关性,于术前对患者机体情况进行评估,开展风险管理,规范术中手术操作,规范引流管的留置,术中加强并发症防护,对引流管及胆管情况进行检测,及时发现胆瘘情况予以针对性治疗干预。综上所述,手术后继发胆瘘的因素较多,临床需依据临床表现及治疗需求进行防治干预,于手术期间辅以有序的护理指导,最大程度规避术后胆瘘发生。

参考文献·

1.樊刚.探究肝胆手术后发生胆瘘原因以及治疗[J].健康大视野,,(18):.

2.郑锦.40例腹腔镜胆囊切除术后胆瘘临床诊治研究[J].中国保健营养,,(09):.

3.陈虎,王宗尧.腹腔镜下胆囊切除术后胆瘘的临床诊疗体会[J].临床医药文献电子杂志,,6(84):18.

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